腦損傷患者的機(jī)械通氣：指征、類型、時機(jī)

山下白魚 2022-02-14

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文章來源：Mechanical ventilation in patients with acute brain injury: recommendations of the European Society of Intensive Care Medicine consensus.Intensive Care
Med.https:///10.1007/s00134-020-06283-0.

急性腦損傷患者（acute brain injury ，ABI）收入ICU后，可能需要接受通氣支持治療。ABI患者可因為氣道反射能力丟失或呼吸驅(qū)動能力下降，從而更容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如肺炎、AEDS。機(jī)械通氣可幫助維持氧合，控制二氧化碳分壓。但同時，機(jī)械通氣會影響靜脈回流、增加顱內(nèi)壓。

一、氣管插管

這類患者何時進(jìn)行氣管插管呢？有哪些指征呢？盡管缺乏科學(xué)證據(jù)，但治療腦損傷患者和其他危重患者的臨床經(jīng)驗讓專家們定義了一系列的插管指征，這些指征包括顱腦損傷特異性指征，也包括一般性指征諸如呼吸衰竭、循環(huán)衰竭。

對于急性腦損傷患者，是否氣管插管取決于諸多臨床因素，諸如：意識水平、躁動情況、好斗、氣道保護(hù)反射缺失、顱內(nèi)壓增加。（強(qiáng)推薦）
如果患者昏迷，GCS評分≤8分，推薦對這類患者氣管插管。（強(qiáng)推薦）
推薦對氣道保護(hù)反射消失的腦損傷患者，進(jìn)行氣管插管。（強(qiáng)推薦）
推薦對顱內(nèi)壓顯著升高的腦損傷患者，進(jìn)行氣管插管。（強(qiáng)推薦）
對有腦疝臨床證據(jù)的腦損傷患者，進(jìn)行氣管插管。（強(qiáng)推薦）
對于腦損傷患者，如果有其他插管適應(yīng)癥，則推薦進(jìn)行氣管插管。（強(qiáng)推薦）
對嚴(yán)重躁動、好斗的患者腦損傷患者，進(jìn)行氣管插管。（強(qiáng)推薦）

二、無創(chuàng)通氣

無創(chuàng)通氣是否安全有效呢？目前關(guān)于腦損傷患者進(jìn)行無創(chuàng)通氣的證據(jù)都很低，關(guān)于無創(chuàng)通氣無一致意見?；谀壳暗淖C據(jù)，有以下推薦。

對于存在高碳酸血癥或高碳酸血癥合并低氧血癥的腦損傷患者，是否能夠使用無創(chuàng)正壓通氣來進(jìn)行支持治療，目前無法形成推薦。（無推薦）
對于低氧血癥的腦損傷患者，常規(guī)氧療無效的情況下，建議可使用高流量鼻導(dǎo)管氧療。（弱推薦）

三、機(jī)械通氣方式

對腦損傷患者，如果采用機(jī)械通氣，是否需要專門的參數(shù)設(shè)置？機(jī)械通氣的參數(shù)包括潮氣量、PEEP等指標(biāo)，關(guān)于此，有以下推薦。

對于不合并ARDS的腦損傷患者，且患者顱內(nèi)壓沒有顯著升高，推薦其PEEP使用同一般患者。（強(qiáng)推薦）
對于不合并ARDS的腦損傷患者，如果其顱內(nèi)壓有顯著升高，如果顱內(nèi)壓升高為PEEP非敏感性的（PEEP增加不影響ICP），推薦其PEEP使用同一般患者。（強(qiáng)推薦）
對于腦損傷合并ARDS的患者來說，如果其顱內(nèi)壓沒有顯著增加，推薦使用肺保護(hù)性通氣策略。（強(qiáng)推薦）
對于腦損傷不合并ARDS的患者，如果其ICP沒有顯著增加，推薦使用保護(hù)性肺通氣策略。（弱推薦）
對于腦損傷不合并ARDS的患者，且其ICP增加，這類患者是否需要使用肺保護(hù)性通氣策略，關(guān)于此，無法形成推薦。（無推薦）
對于腦損傷合并ARDS的患者，且其ICP增加，是否使用肺保護(hù)性通氣策略無法形成推薦。（無推薦）

總結(jié)：一旦ICP增加且呈現(xiàn)出PEEP相關(guān)性，則無法形成具體推薦。

四、氧分壓和二氧化碳分壓

對于腦損傷患者，是否需要特定的氧分壓目標(biāo)和二氧化碳分壓目標(biāo)？臨床證據(jù)表明，對于腦損傷患者來說，無論是低氧還是高氧，都是有害的。對于腦損傷患者來說，特定的氧分壓目標(biāo)需要個體化，但專家對于氧分壓目標(biāo)，還是形成了如下推薦。