1.直接暴力

脛腓骨干骨折以重物打擊、撞擊傷或車輪碾扎傷等多見，暴力多來自小腿的前外側(cè)，因脛骨前面位于皮下，所以骨折端穿破皮膚，導(dǎo)致小腿開放性損傷的可能性極大，肌肉被挫傷的機(jī)會比較多。較大暴力的碾挫、絞軋傷可有大面積皮膚剝脫、肌肉撕裂和骨折端裸露。

骨折部位以中、下1/3 較多見，由于營養(yǎng)血管損傷，軟組織覆蓋少、血運(yùn)差等特點(diǎn)，延遲愈合及不愈合的發(fā)生率比較高。

2.間接暴力

為由高處墜下、旋轉(zhuǎn)暴力扭傷或滑倒所致的骨折，特別是骨折線多呈斜形或螺旋形，骨折移位后，骨折尖端穿破皮膚形成穿刺性開放傷的機(jī)會比較多。

為了提示預(yù)后和進(jìn)行比較研究，已經(jīng)發(fā)展出許多以損傷的嚴(yán)重性為依據(jù)的分類方法。Gustilo 和Anderson 根據(jù)皮膚軟組織損傷，以及骨折的類型，把開放性骨折按嚴(yán)重性遞增的次序分成3型：

Ⅰ型：①皮膚創(chuàng)口小于 1cm。②清潔創(chuàng)口。③骨折不粉碎。

Ⅱ型：①皮膚創(chuàng)口大于 1cm。②軟組織損傷不廣泛。③沒有皮膚撕脫。

Ⅲ型：①高能量損傷累及廣泛軟組織損傷。②嚴(yán)重的擠壓傷。③有需要修復(fù)的血管損傷。④嚴(yán)重污染，包括在農(nóng)田的損傷。⑤骨折粉碎、節(jié)段性骨折或骨缺損而不管皮膚創(chuàng)口大小。并根據(jù)污染程度，骨膜剝離和骨骼暴露的范圍，以及有無血管損傷增添了 3個亞型：Ⅲa型,盡管軟組織損傷廣泛，但骨骼仍有足夠的軟組織覆蓋。Ⅲb型，軟組織廣泛損傷合并骨膜剝離、骨暴露創(chuàng)口污染嚴(yán)重。Ⅲc型，開放性骨折合并需要修復(fù)的血管損傷。

（一）處理原則

小腿開放性損傷的處理的最終目的是使傷肢早期恢復(fù)正常的功能，這取決于軟組織完全康復(fù)及創(chuàng)口早期愈合，骨折在解剖位置上愈合，以及避免發(fā)生并發(fā)癥。處理原則有以下幾條：①預(yù)防感染。②軟組織愈合和骨連接。③解剖恢復(fù)。④功能恢復(fù)。

（二）治療措施

達(dá)到上述目的需要一個規(guī)范、符合邏輯、連續(xù)的治療過程。

1.清創(chuàng)術(shù)

清創(chuàng)的目的是使開放污染的傷口通過外科手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榻咏鼰o菌創(chuàng)面，從而為組織修復(fù)和骨折治療創(chuàng)造條件。因此，正確掌握清創(chuàng)技術(shù)是開放性骨折早期處理的關(guān)鍵。

手術(shù)清創(chuàng)要求仔細(xì)切除所有壞死和失活的組織。清創(chuàng)從外開始，逐漸向內(nèi)進(jìn)行，明顯壞死和碾挫的皮膚應(yīng)當(dāng)切除。有存活可疑的皮膚可以安全的留待第二次檢查。損傷的皮下脂肪應(yīng)當(dāng)切除，并做充分的筋膜切開術(shù)。失去活力的肌肉如不徹底清除，極易發(fā)生感染，在很短的時間內(nèi)，就能導(dǎo)致災(zāi)難性后果。但清創(chuàng)時對肌肉失活情況不易正確判斷，Sally 提出對肌肉顏色、循環(huán)情況、收縮力和肌肉韌性等方面的觀察，為我們提供了重要的方法，即色澤鮮紅，切割時切面滲血，鉗夾時有收縮力，肌肉有一定韌性，是肌肉保持活力的良好標(biāo)志。如色澤暗紅無張力，切時不出血，鉗夾不收縮，表示無生機(jī)，應(yīng)予以清除。但如有外傷性休克和局部組織嚴(yán)重挫傷時，往往只有肌肉顏色是較為可靠的指標(biāo)，其他三項并不絕對可靠，術(shù)時應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)。

肌肉清創(chuàng)要較其他組織更加徹底，撕裂端的肌腹，更應(yīng)注意中心部位的清創(chuàng)，直至有活動性出血為止，以防發(fā)生厭氧菌感染。污染嚴(yán)重失去生機(jī)的肌腱，應(yīng)給予切除，如為整齊的切割傷，應(yīng)一期縫合，因為肌腱斷裂后如不縫合，肌肉可因回縮喪失功能。主要的血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)應(yīng)予保留，必要時加以修復(fù)。骨折端應(yīng)刷凈，并清除髓腔內(nèi)任何異物和骨碎片。應(yīng)舍棄已完全剝離、沒有血供的碎骨片。一般認(rèn)為，按 Gustilo分類法的Ⅰ型及較清潔的Ⅱ型創(chuàng)口可一期縫合，污染及損傷損傷嚴(yán)重的Ⅱ型和Ⅲ型創(chuàng)口均應(yīng)留待二期處理。

2.抗生素的應(yīng)用

早期合理應(yīng)用抗生素對防止感染十分重要。如在急診輸液時即輸入大量廣譜抗生素，清創(chuàng)術(shù)時仍持續(xù)靜脈滴注，可使用藥時間比手術(shù)后用藥至少提早3-5h，并能在藥物有效控制下清創(chuàng)，以提高抗生素效果?？股氐倪x擇取決于潛在的細(xì)菌污染。第一或第二代頭孢菌素類藥有很廣的抗菌譜，適用于大多數(shù)創(chuàng)口。大的創(chuàng)口，還應(yīng)加用氨基糖苷類抗生素。

3.小腿骨折的固定

小腿開放性Ⅰ型損份的骨折可以用類似閉合骨折的同樣方法來治療。Ⅱ型和Ⅲ型開放性骨折，移位和不穩(wěn)定幾乎是不可避免的，這些特征往往要求手術(shù)固定。簡單穩(wěn)定的固定可以再創(chuàng)口內(nèi)順利進(jìn)行軟組織手術(shù)，并且有利于傷肢的生理活動?？傊?，骨折的解剖學(xué)復(fù)位和固定，為軟組織的修復(fù)和康復(fù)提供最有利的環(huán)境和條件。理論上，這些因素可改善宿主對抗細(xì)菌的防御機(jī)制，從而減少感染的危險。

小腿開放性骨折時，骨折固定的價值毋容置疑，但是，方法的選用仍有爭論。有效的方法包括：用鋼板螺釘、髓內(nèi)釘內(nèi)固定和外固定，或者這些方法的聯(lián)合使用。

（鋼板螺釘）

（髓內(nèi)釘內(nèi)固定）

（外固定）

必須權(quán)衡穩(wěn)定固定 與進(jìn)一步損傷局部血液供應(yīng)和發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險之間的利弊。實踐中，每一個病例都必須分別評估。考慮的因素包括骨折的解剖部位和特點(diǎn)、周圍皮膚和軟組織的情況、創(chuàng)口位置大小、污染程度、合并的其他損傷，以區(qū)病人的全身情況。脛骨干骺端骨折常常能通過創(chuàng)口放置的接骨板加以固定。脛骨干骨折應(yīng)根據(jù)部位、骨膜剝離的程度和軟組織的狀況，采用髓內(nèi)釘、接骨板和外固定器固定。外固定既能提供相對穩(wěn)定的骨折固定，又不擾亂創(chuàng)傷的范圍，直接對骨折進(jìn)行手術(shù)處理時，外固定器顯得特別有用，當(dāng)創(chuàng)口很臟且污染嚴(yán)重時，外固定器往往是首選的器械，可用作初期和暫時的固定方法，待以后再更換。膚覆蓋和軟組織重建，創(chuàng)口開放超過7天，感染的危險增加，軟組織的修復(fù)是一個從最簡單到最復(fù)雜，逐級上升的重建手術(shù)階梯，可以用局部皮瓣成形、植皮、帶蒂肌皮瓣來覆蓋創(chuàng)口。

腓腸肌的兩個頭適合于覆蓋小腿的近側(cè) 1/3。由腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的遠(yuǎn)側(cè)部攜帶的球拍樣皮膚可以覆蓋小腿近中1/3 交界處的缺損。順行比目魚肌肌瓣用于修復(fù)小腿中1/3處寬而短的軟組織缺損。脛骨內(nèi)側(cè)或前側(cè)長而窄的缺損只需基底在近側(cè)的內(nèi)側(cè)半比目魚肌肌瓣。小腿遠(yuǎn)側(cè) 1/4 的小腿缺損用足趾的屈肌來修復(fù)，基底在近側(cè)的比目魚肌肌瓣一般用于覆蓋遠(yuǎn)側(cè)小腿 1/3 的近側(cè)部分?；自谶h(yuǎn)側(cè)的比目魚肌內(nèi)側(cè)半的帶蒂肌瓣，能夠覆蓋除踝上區(qū)域以外整個小腿的遠(yuǎn)側(cè)1/3。踝上皮瓣是修復(fù)小腿遠(yuǎn)側(cè) 1/4 的一個既快又可靠的手術(shù)方法。

4.骨重建

開放性骨折比閉合性骨折更經(jīng)常發(fā)生骨延遲連接和不連接，而且和創(chuàng)傷的嚴(yán)重性成正比。骨重建可與軟組織重建一起做，也可待軟組織愈合后再做。大多數(shù)情況下植松質(zhì)骨，但大的特別是超過6cm的節(jié)段性骨缺損，可能需要游離腓骨移植、游離復(fù)合組織移植，或者應(yīng)用骨轉(zhuǎn)移技術(shù)。此時可以根據(jù)骨缺損修復(fù)的方法，對骨骼的臨時固定進(jìn)行調(diào)整。

5.功能恢復(fù)

早期進(jìn)行骨折固定和軟組織重建手術(shù)，其優(yōu)越性在于避免關(guān)節(jié)和軟組織的制動，便于早期活動，以達(dá)到功能恢復(fù)的目的。

1.感染

脛骨開放骨折，清創(chuàng)后行鋼板內(nèi)固定者，感染率最高，其原因是開放骨折，軟組織已有損傷，再行6孔以上鋼板固定。剝離骨膜軟組織太多，又破壞了供養(yǎng)脛骨骨折處血供，因而感染率高。因此，對于脛骨開放性骨折，Ⅰ度者可行髓內(nèi)釘固定，Ⅱ度者清創(chuàng)閉合創(chuàng)口，傷口愈合后再行髓內(nèi)釘固定，Ⅲ度者視軟組織修復(fù)情況，先用外固定器固定，傷口閉合后，換髓內(nèi)釘固定。

（脛腓骨骨折術(shù)后感染）

2.筋膜間室綜合征

骨筋膜間室綜合征可出現(xiàn)在所有類型的骨折中，常見的部位是腿的前部、后深部骨筋膜室以及前臂掌側(cè)骨筋膜室。骨筋膜間室綜合征是外科常見的臨床急癥，一旦 確診或是高度懷疑為骨筋膜室綜合征，均需立即進(jìn)行手術(shù)切開減壓，通過降低骨筋膜間室內(nèi)的壓力實現(xiàn)組 織的再灌注與氧合。但減壓術(shù)后創(chuàng)面常遺留較大的皮膚缺損，無法直接愈合。傳統(tǒng)的修復(fù)重建方法主要有皮瓣移植術(shù)、植皮術(shù)、組織擴(kuò)張術(shù)和負(fù)壓輔助修復(fù)術(shù)。

(小腿筋膜室間區(qū))