一、診斷

確切的病史包括家族史、代謝性疾病史、居住史、生長發(fā)育史、飲食習慣、營養(yǎng)攝入情況、泌尿系發(fā)育情況及疾病史等。據(jù)研究正常人尿石癥的發(fā)生率為1:1000,.而尿石癥患者的子女泌尿系結(jié)石發(fā)生率可高達40:1000,提示泌尿系結(jié)石與遺傳的關(guān)系。居住環(huán)境對小兒結(jié)石亦有重要作用,曾經(jīng)有醫(yī)生做過實驗，曾收治的5例泌尿系結(jié)石的嬰幼兒,其父母在廣東打工,患兒在廣東出生并成長,其老家并非結(jié)石高發(fā)區(qū)。

對于以下一些與泌尿系疾病相關(guān)的癥狀,應考慮泌尿系結(jié)石的可能。

小兒經(jīng)常性的腰腹部疼痛,不伴有腹瀉,但可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱,可呈鈍痛或紋痛,疼痛可自行緩解,不能用腹部其他臟器疾病解釋腹痛的原因,疼痛發(fā)作時或緩解后排尿可能有灼熱感,有可能出現(xiàn)血尿。下尿路結(jié)石痛時可向會陰及陰莖、大腿內(nèi)側(cè)放射。

血尿可能是小兒泌尿系結(jié)石較為典型的癥狀,如果血尿是伴隨腰腹部疼痛出現(xiàn),則診斷泌尿系結(jié)石的可能性可達90%以上。雖然其他泌尿系疾病亦可出現(xiàn)血尿的情況,但合并疼痛的血尿仍要考慮合并結(jié)石的可能性。

小兒泌尿系畸形常?？梢詫е旅谀蛳档姆磸透腥?但小兒泌尿系結(jié)石亦是造成小兒泌尿系感染的常見原因,泌尿系畸形亦是形成泌尿系結(jié)石的原因,當患兒存在反復泌尿系感染時,應考慮泌尿系結(jié)石的可能。

尿液中排出砂石,發(fā)生急性尿閉,經(jīng)常性出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀,在做其他疾病檢查或體檢時偶然發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石,或患兒出現(xiàn)腎功能不全癥狀后檢查發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石。

(1)尿常規(guī):蛋白微量,有多量紅細胞、白細胞、結(jié)晶；尿結(jié)晶檢查對判斷某些類型結(jié)石有特殊意義，常見的有草酸鈣、磷酸鈣和尿酸結(jié)晶。疼痛發(fā)作期,尿常規(guī)檢查常常是有意義的,在高倍鏡下發(fā)現(xiàn)紅細胞＞3個/HP，應考慮泌尿系結(jié)石的可能。

(2)測尿pH:在自然飲食條件下,尿液pH偏弱酸性,約在5.00~7.00范圍,當尿液pH＜6.30時，形成泌尿系結(jié)石的幾率增加。

(3) 尿生化:測量24小時尿中鈣、磷、草酸、胱氨酸及尿酸含量。以上各項目正常值：鈣2.50~7.50mmol/24h,無機磷22-8mmol/24h,尿酸2.40~5.90mmol/24h,草酸鹽228-570umol/24h，枸櫞酸0.36~2.39mmol/24h，胱氨酸83~830umol/24h。

測血鈣、磷、蛋白電泳、尿酸、pH、肌酐、血鉀等。血清各項目檢測正常范圍是：2.25~2.60mmol/L,離子鈣1.12~1.23mmol/,磷0.87~1.45mmol/L,尿酸268~488umo/L(男),178~387umol/L(女),草酸鹽6.66~33.30umol/L,胱氨酸8-91umol/L,鉀4.10~5.60mmol/L.對于雙腎復發(fā)性結(jié)石,可通過血清鈣、磷及24h尿鈣、磷測定排除甲狀旁腺功能亢進,必要時做鈣負荷試驗、快速輸鈣試驗和腎小管磷回收試驗,血清尿酸的測定有助于排除尿酸結(jié)石。

由于B超檢查的無創(chuàng)性、簡便性及準確性,故可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查,超聲可分辨泌尿道內(nèi)2mm以上的結(jié)石；B超檢查有助于對囊性、占位性、積水、結(jié)石等病變的鑒別診斷，特別是對X線不顯影的尿酸結(jié)石意義更大。

(1)KUB平片:X線平片可直觀地反映結(jié)石的部位、大小、數(shù)量、透光度,是泌尿外科醫(yī)師診治泌尿系結(jié)石的直接依據(jù),故對泌尿系結(jié)石患兒行KUB平片檢查是非常必要的。此外,有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師和尿外科醫(yī)師可根據(jù)腎影的大小判斷結(jié)石梗阻的程度和腎積水的情況。各成分的結(jié)石在X線上的致密度大小依次為:草酸鈣>磷酸鈣>磷酸鎂銨>胱氨酸>尿酸,結(jié)石附近的骨皮質(zhì)致密度約相似于磷酸鈣的密度。

(2) IVU:排泄性尿路造影,可以了解腎盞、腎盂形態(tài)及腎功能情況,是評價泌尿系結(jié)石對腎功能影響必不可少的檢查,也是術(shù)前了解腎皮質(zhì)、腎盂、輸尿管解剖形態(tài)的常規(guī)檢查；有助于判定腎內(nèi)(外)腎盂類型、腎孟輸尿管連接部狹窄、多囊腎、蹄鐵形腎、海綿腎及腎積水等。為避免結(jié)石假象,在行IVU前,應行KUB檢查,輸尿管結(jié)石梗阻患兒在造影片上可見腎或輸尿管周圍造影劑外滲的影像,因梗阻后引起的管腔內(nèi)壓力升高所致。一般患兒造影劑用量可按2~3ml/kg計算,對輕度腎功能不全病例采用雙倍劑量或大劑量及延緩攝片,常有助于尿路更好地顯影。

(3) 逆行腎盂造影:對于IVU顯影不良,或不顯影患兒,采用輸尿管逆行插管造影可能是值得推薦的有效方法,對KUB、IVU不能確診的上尿路結(jié)石或透X線的結(jié)石及腎功能不全患兒尤其如此。

(4) CT:對于因患兒條件所限,B超、KUB、IVU檢查均不能確診的泌尿系結(jié)石患兒,可考慮行CT檢查,對X線檢查陰性結(jié)石或懷疑合并腎腫瘤患兒有重要的診斷價值,同樣有助于結(jié)石與血塊的鑒別。

草酸鈣或草酸鈣~磷酸鈣混合結(jié)石表面呈桑葚樣,或為星狀突起,多被血染成褐色,質(zhì)較硬;磷酸鎂銨磷-酸鈣混合結(jié)石呈白色,表面粗糙,常為鹿角形,質(zhì)地較碎;尿酸結(jié)石表面光滑或粗糙，呈黃色或褐色;胱氨酸結(jié)石表面光滑為黃蠟樣,質(zhì)地堅硬。

二、鑒別診斷

 

表現(xiàn)為腹部不定位疼痛,轉(zhuǎn)移性右下腹痛癥狀不明顯,疼痛可表現(xiàn)較劇烈,尿常規(guī)檢查可見紅細胞或白細胞,早期與腎紋痛不易區(qū)別,但闌尾炎多伴發(fā)熱并血象升高,B超檢查不能發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石,經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師可發(fā)現(xiàn)有炎性改變的闌尾。

對于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)來說,膽道蛔蟲病仍是小兒的常見病與多發(fā)病。膽道蛔蟲所致的膽絞痛表現(xiàn)為突然發(fā)作的右上腹疼痛,大多局限于右上腹,存在反跳痛和腹肌緊張,墨菲征陽性,可出現(xiàn)發(fā)熱、黃疽、血象升高,B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥,與泌尿系結(jié)石相鑒別。

腎母細胞瘤是小兒較為常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率居小兒惡性腫瘤第一位;當腫瘤侵犯腎集合系統(tǒng)時可出現(xiàn)肉眼血尿,如果血塊形成,可出現(xiàn)腎絞痛癥狀,臨床表現(xiàn)與泌尿系結(jié)石相似:B超、IVU檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟占位性病變,腎孟、腎盞受壓變形。

該腫瘤在小兒泌尿系腫瘤發(fā)病率中居第二位,好發(fā)于膀胱三角區(qū),無痛性生長,外觀呈息肉樣或葡萄樣改變,可侵犯后尿道及前列腺,首發(fā)癥狀常常是尿路梗阻,改變體位可緩解排尿梗阻癥狀,尿常規(guī)檢查可檢出紅細胞、白細胞,與膀胱結(jié)石的臨床表現(xiàn)較為相似,B超檢查多可與之鑒別。

近年來,結(jié)核性疾病有逐年增多的趨勢,腎結(jié)核常表現(xiàn)為血尿、膀胱刺激癥狀及病腎鈣化灶,與泌尿系結(jié)石臨床癥狀相似,但泌尿系結(jié)核膀胱刺激癥狀更為明顯,多為終末血尿,KUB平片鈣化影不規(guī)則,密度不均勻,結(jié)合胸片及尿抗酸桿菌檢查可相鑒別。