第254條  發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。

253條、254條、255條之間有不可割裂的關系，要前后聯(lián)系起來看。本條可能是醫(yī)生用發(fā)汗解表之法治療無效引起的腹?jié)M痛，也可能是253條汗出欲脫之后引起的腹?jié)M痛。

“發(fā)汗不解”，狹義傷寒的陽明病是可以發(fā)汗的，如《太平圣惠方》卷八辨陽明病形證：“傷寒二日，陽明受病，陽明者，胃中寒是也，宜桂枝湯”。這里的桂枝湯與宋版林億校書的桂枝湯大有不同，“桂枝半兩，附子半兩炮裂去皮，干姜半兩炮裂剉，甘草半兩炙微赤剉，麻黃二兩去根節(jié)。右件藥，搗篩為散，每服四錢，以水一中盞，入蔥白二莖，煎至六分，去滓，不計時候稍熱服，如人行五里，以稀蔥粥投之，衣蓋取汗，如未汗一依前法再服”。既有麻黃、附子，又有蔥白、干姜，所以才會出現(xiàn)服桂枝湯大汗不止的現(xiàn)象。麻、桂、附、姜入腹，汗出不解之外，嚴重耗傷津液，胃腸中宿食阻滯氣機的升降出入，腑氣不通暢，出現(xiàn)“腹?jié)M痛”。

“腹?jié)M痛者”，成無己曰：“發(fā)汗不解，邪熱傳入腑，而成腹?jié)M痛者，傳之迅也，是須急下之”。沒有經(jīng)過“不大便七八日”，僅僅是發(fā)汗，耗傷津液就會引起腹?jié)M痛嗎？燥屎內(nèi)結就這么快？即使患者素有宿食內(nèi)停也不可能因發(fā)汗就馬上腹?jié)M痛到需要“急下之”吧！239條的“繞臍痛”，241條的“六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛”，都沒有提及“急下之”，說明“發(fā)汗不解”這個耗傷津液的過程與“腹?jié)M痛”同等重要。

252條是因為陽明悍氣上走空竅而急下之，那什么是悍氣？《素問·痹論》：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也。其氣慓疾滑利，不能入於脈也”，陽明胃中水谷之津，清者為營氣，濁者為衛(wèi)氣，衛(wèi)氣就是悍氣?！鹅`樞·衛(wèi)氣》：“請言氣街，胸氣有街，腹氣有街，頭氣有街，脛氣有街。故氣在頭者，止之于腦；氣在胸者，止之膺與背腧；氣在腹者，止之背腧，與沖脈于臍左右之動脈者；氣在脛者，止之于氣街，與承山踝上以下”。“發(fā)汗不解”，則悍氣不能從皮膚汗解，上沖頭，則是252條的“目中不了了，睛不和”，下至臍腹，則“止之于背俞，與沖脈于臍左右之動脈”。如果悍氣與熱邪相并，不能出于氣街，留于臍腹之間，臍腹之右可能是盲腸炎闌尾炎，臍腹之左也可能是腸梗阻，都是急性化膿性的急腹證，雖然表現(xiàn)為“腹?jié)M痛”，但都有致命危險，所以說“急下之，宜大承氣湯”。

 

第255條  腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。

課前思考：

1.本條只有脹滿沒有疼痛，為什么要以大承氣湯攻下？

2.很多注家認為本條承254條而言，除腹?jié)M不減外還應該有痛，那么，本條有沒有腹部疼痛？