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KEYPOINT 1. 在針對(duì)早期感染的患者時(shí)（感染的癥狀和體征出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的感染），首次手術(shù)清創(chuàng)沖洗可保留植入物，術(shù)后至少靜脈使用抗生素治療4周后配合長(zhǎng)期口服抗生素控制感染； 2. 在針對(duì)晚期感染的患者時(shí)（感染的癥狀和體征出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月后發(fā)生的感染），首次手術(shù)清創(chuàng)沖洗應(yīng)取出植入物，術(shù)后可縮短抗生素使用時(shí)間。
 脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染是臨床中難以完全避免的問(wèn)題，可分為深部感染（筋膜下）和淺層感染（筋膜上）。淺層感染通常采用加強(qiáng)切口局部護(hù)理和抗生素治療，對(duì)于深部感染，目前我們常常通過(guò)手術(shù)清創(chuàng)、沖洗引流并輔以抗生素治療，但清創(chuàng)術(shù)中是否需要取出植入物目前爭(zhēng)論還比較大，今天就讓我們通過(guò)幾篇文獻(xiàn)了解一下脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染是否需取出內(nèi)固定器械。 脊柱術(shù)后感染內(nèi)植入物取出
腰椎術(shù)后感染的病原體可在植入物表面形成一種生物膜，這是一種粘稠的細(xì)胞外基質(zhì)形成的可供細(xì)菌定值粘附的生物膜，這層生物膜賦予了病菌對(duì)宿主的免疫和抗生素更大的抵抗力，也正是因?yàn)檫@層生物膜的存在，許多學(xué)者建議在腰椎術(shù)后感染的病例中常規(guī)取出植入物，但過(guò)早的取出植入物可能導(dǎo)致患者脊柱的不穩(wěn)定。 該文作者為探索取出植入物是否有助于控制感染及感染的時(shí)間是否影響植入物的取出，將以往15篇文獻(xiàn)納入研究，結(jié)果顯示：在初次清創(chuàng)沖洗時(shí)取出植入物的患者的再手術(shù)率、死亡率、假關(guān)節(jié)率更高，有3項(xiàng)研究建議在清創(chuàng)時(shí)取出植入物，5項(xiàng)研究?jī)A向于保留植入物。6項(xiàng)研究支持在早期感染時(shí)（感染的癥狀和體征出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的感染）可保留植入物，晚期感染時(shí)（感染的癥狀和體征出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月后發(fā)生的感染）應(yīng)取出植入物。 最后作者得出結(jié)論：在早期感染時(shí)（感染的癥狀和體征出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的感染），脊柱潛在的不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)仍然很高，植入物表面形成成熟的生物膜的風(fēng)險(xiǎn)較低，病原菌對(duì)宿主的免疫防御和治療應(yīng)用的抗生素還比較敏感，因此保留植入物可能為首選。相反，晚期感染（感染的癥狀和體征出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月后發(fā)生的感染）生物膜很可能已經(jīng)成熟，且病原菌對(duì)全身抗生素治療具有耐藥性，因此取出植入物對(duì)于患者而言更有利。 術(shù)后感染中的植入物
作者為確定在不取出植入物的情況下，僅用抗生素，清創(chuàng)沖洗治療脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的有效性，將737例位患者納入研究，其中發(fā)生術(shù)后感染的患者26例。早期感染19例（感染的癥狀和體征出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)），晚期感染7例（感染的癥狀和體征出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月以后）。19例早期感染的患者中有17例（90%）成功的在保留植入物的情況下僅使用抗生素控制住了感染，7例晚期感染的患者中有6例需要取出植入物進(jìn)行治療，所有患者在至少36個(gè)月的隨訪中感染未復(fù)發(fā)。 作者得出結(jié)論：脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染植入物的去與留主要取決于發(fā)病的時(shí)間。早期感染（感染的癥狀和體征出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)）常常不需要取出植入物，配合4-6周的靜脈使用抗生素，然后繼續(xù)口服抗生素4-12周。晚期感染（感染的癥狀和體征出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月以后）則需要在首次清創(chuàng)沖洗時(shí)取出植入物。 術(shù)后深部切口感染的循證處理
本文獻(xiàn)作者為評(píng)估脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部切口感染患者的最佳手術(shù)和醫(yī)療管理模式，對(duì)以往20項(xiàng)相關(guān)研究的結(jié)果進(jìn)行分析。 結(jié)果顯示：所有研究都主張對(duì)脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部切口感染進(jìn)行早期手術(shù)清創(chuàng)和沖洗，但對(duì)于植入物的處理各不相同，有5項(xiàng)研究主張術(shù)后早期感染的患者保留植入物，盡管這可能會(huì)導(dǎo)致較高的感染復(fù)發(fā)率，但它可以為實(shí)現(xiàn)脊柱的穩(wěn)定融合提供足夠的時(shí)間，在此之后可以更安全的取出植入物，相反針對(duì)晚期感染的患者，尤其是觀察到脊柱較為穩(wěn)定融合的患者，有7項(xiàng)研究支持在首次清創(chuàng)時(shí)取出植入物，一項(xiàng)研究顯示，在晚期感染的患者中，如果保留植入物，感染復(fù)發(fā)率為100%，相比之下，6項(xiàng)研究顯示，在首次清創(chuàng)時(shí)取出植入物，感染治愈率接近100%。關(guān)于抗生素治療方面，一項(xiàng)研究報(bào)告稱，針對(duì)早期感染保留植入物的患者時(shí)，與僅接受靜脈輸入抗生素治療的患者相比，接受4-6周的靜脈治療后再接受至少6個(gè)月的長(zhǎng)期口服抗生素的患者具有更高的感染治愈率。對(duì)于晚期感染的患者，特別是在取出植入物后，可以縮短抗生素使用療程。 最后作者得出結(jié)論：①早期深部感染首次手術(shù)清創(chuàng)沖洗時(shí)可以保留植入物，對(duì)于晚期感染，目前證據(jù)支持在首次手術(shù)清創(chuàng)沖洗時(shí)取出植入物。②如保留植入物，靜脈使用抗生素后應(yīng)繼續(xù)長(zhǎng)期口服抗生素。如取出植入物，則可以縮短抗生素使用療程。 筆者注：針對(duì)脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部切口感染首次清創(chuàng)沖洗時(shí)是否取出植入物，目前大部分學(xué)者認(rèn)為針對(duì)早期深部感染可保留植入物，并配合長(zhǎng)期抗生素治療。針對(duì)晚期感染的患者則應(yīng)取出植入物。但目前研究結(jié)果均為III級(jí)證據(jù)等級(jí)，缺乏I級(jí)、II級(jí)等高質(zhì)量證據(jù)等級(jí)的文獻(xiàn)支持此結(jié)果。 審稿：王慶德 供稿：邵 哲 編輯：張振輝 1.HershA,YoungR,PenningtonZ,etal.Removalofinstrumentationforpostoperativespineinfection:systematicreview[publishedonlineaheadofprint,2021Jul9].JNeurosurgSpine.2021;1-13.doi:10.3171/2020.12.SPINE201300.PMID:34243152. 2.Sierra-HoffmanM, JinadathaC, CarpenterJL, RahmM. Postoperativeinstrumentedspineinfections:aretrospectivereview.SouthMedJ.2010;103(1):25-30.doi:10.1097/SMJ.0b013e3181c4e00b.PMID:19996837. 3.LallRR,WongAP,LallRR,LawtonCD,SmithZA,DahdalehNS.Evidence-basedmanagementofdeepwoundinfectionafterspinalinstrumentation.JClinNeurosci.2015;22(2):238-242.doi:10.1016/j.jocn.2014.07.010.PMID:25308619. |
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