缺血性腦卒中的抗栓用藥及監(jiān)護

虛無靜 2022-03-14

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中國腦血管疾病流行病學

01中國是全球腦血管病終身風險最高的國家

02發(fā)病情況

Wang Y - J , et al . Stroke & Vascular Neurology 2020;5:e000457. doi :10.1136/svn-2020-000457.

03中國腦血管疾病分類框架各版本比較

中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組，中華神經(jīng)科雜志，2017,50(3):168-171.

04缺血性腦血管相關(guān)定義

中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）缺血性腦血管病臨床管理中國卒中雜志，2019,14(7):709-726.

05腦血管疾病可干預(yù)的危險因素

中國腦血管病一級預(yù)防指南2019．中華神經(jīng)科雜志，2019,52(9):684-709.

06溶栓

靜脈溶栓的監(jiān)護及處理

中國卒中雜志，2019,14(7):709-726.

07缺血性腦血管病的治療突破：再灌注

注意：

●再灌注治療對非致殘急性缺血性腦血管病(23 h)無效。

●高出血風險患者： AIS 發(fā)病4.5h內(nèi)， rt - PA 0.6 mg / kg （最大劑量為60 mg )，其中總量的15％在最初1 min 內(nèi)靜脈推注，剩余的85％以輸液泵靜脈滴注，持續(xù)1h( I b 類推薦， B 級證據(jù)）。

●24 h 內(nèi)曾使用過低分子肝素的患者，不適用 rt - PA （川類推薦， B 級證據(jù)）。

●阿昔單抗不能與靜脈 rt - PA 同時應(yīng)用（ I 類推薦， B 級證據(jù)）。

●手術(shù)后14 d 內(nèi)可考慮 AIS 靜脈溶栓治療（ Il b 類推薦， C 級證據(jù)）。

● AIS 近期重大外傷史（14 d 內(nèi)），而未影響頭部，應(yīng)謹慎考慮靜脈 rt - PA 治療（ Il b類推薦， C 級證據(jù)）。

08腦靜脈竇血栓形成（CVST）

腦靜脈回流受阻、常伴有腦脊液吸收障礙導致顱內(nèi)高壓為特征的特殊類型腦血管病。

CVST診斷流程

CVST的干預(yù)流程

●及早進行抗凝治療（1類推薦， B 級證據(jù)）。

●低分子肝素的安全性和有效性略優(yōu)于普通肝素（ Il a 類推薦， B 級證據(jù)）。

●急性期使用低分子肝素，成人常用劑量為0.4~0.6mL ，每日2次皮下注射，療程可持續(xù)～4周。

●急性期后應(yīng)繼續(xù)口服抗凝藥物，療程因血栓形成傾向和復(fù)發(fā)風險大小而定（ Il a 類推薦， C 級證據(jù)）.建議持續(xù)時間在3-6個月以預(yù)防復(fù)發(fā)和其他靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生（ ll a 類推薦， C 級證據(jù)）。

09抗血小板藥物

GPlb / la 受體阻滯劑

·阿昔單抗（國內(nèi)未上市）

·依替巴肽（無腦卒中適應(yīng)癥）

·替羅非班（無腦卒中適應(yīng)癥）

中國卒中雜志，2019,14(7):709-726.

常見抗血小板藥物

西洛他唑

環(huán)磷酸腺苷磷酸ニ酯酶川抑制劑
蛋白結(jié)合率＞95%
重度腎功能不全需劑量調(diào)整
卒中二級預(yù)防，西洛他唑不劣于阿司匹林且嚴重出血事件少

10心源性卒中

●在全部缺血性卒中中占14%~30%。

●隱源性卒中（占缺血性卒中的25%）的機制推測為心源性栓塞所致為主。

●心源性卒中最常見的高危因素包括心房顫動（房顫）、近期（4周內(nèi)）心肌梗死、人工機械瓣膜、擴張型心肌病、風濕性二尖瓣狹窄等，其次為感染性及非感染性心內(nèi)膜炎、心房黏液瘤等。

●房顫（合并或不合并其他心血管疾?。┫嚓P(guān)的卒中占全部心源性卒中的79％以上。

●瓣膜性心房顫動患者，如CHA2DS2－ VASc 評分≥2分且出血性并發(fā)癥風險較低的人群，建議長期口服華法林抗凝治療（ INR 目標值范圍在2-3)(1級推薦， A 級證據(jù)）。

●非瓣膜性心房顫動患者，CHA2DS2- VASc 評分≥2分且出血性并發(fā)癥風險較低的患者，建議口服華法林抗凝治療（ INR 目標值范圍在2~3)(1級推薦，A 級證據(jù)）；如有條件也可選擇新型口服抗凝劑，如達比加群、阿派沙班、利伐沙班或依度沙班（ B 級證據(jù)）；但對嚴重腎功能損害（肌酐清除率＜15 ml / min ）者或透析的非瓣膜性心房顫動患者，不推薦使用上述幾種新型抗凝劑（ C 級證據(jù)）。

11、非瓣膜病房顫患者