世界腎臟日｜30%~50%終末期腎病由糖尿病引起，防透析先降糖

錢首相小泉 2022-03-17

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今天是第17個世界腎臟日，今年腎臟病日的主題是“人人關(guān)注腎健康，吾愛吾腎，知識強腎”。過去幾十年中，全球糖尿病患者的數(shù)量增加了1倍，糖尿病所致的腎臟疾病發(fā)生率也逐年攀升。目前全球30%-50%的終末期腎病是由糖尿病引起，糖尿病腎臟疾病也已成為我國中老年人步入腎衰透析的首要原因。今天，就讓我們一起了解糖尿病腎臟疾病的相關(guān)知識，真正做到“吾愛吾腎、知識強腎”！

作者介紹：吳海婷

北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科主治醫(yī)師，北京醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會青年委員兼秘書。主要研究方向為腎小球疾病的診治。

審核專家：秦巖

北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科副主任、主任醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)分會免疫凈化和細胞治療學(xué)組委員，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專委會委員，亞太免疫腎臟病分會委員。主要研究方向為腎臟時間生物學(xué)，膜性腎病的遺傳和免疫發(fā)病機制，特殊血液凈化的臨床應(yīng)用等。

糖尿病腎臟疾病的表現(xiàn)都有哪些？

經(jīng)典的糖尿病腎臟疾病以尿中蛋白增多為首發(fā)表現(xiàn)，尿蛋白從少量逐漸發(fā)展至中大量，并逐漸出現(xiàn)腎功能異常。糖尿病患者篩查蛋白尿的常用檢查是尿微量白蛋白肌酐比（ACR）。如果ACR≥30mg/g，且重復(fù)三次中有兩次異常，又沒有泌尿系感染等其他原因，就需要警惕糖尿病腎損害，需要及時就診。有些人可能知道蛋白尿患者會表現(xiàn)為尿中泡沫增多、腿腳和顏面水腫，但沒有這些癥狀不代表就是正常，還是要通過檢測才能明確。

如果尿檢查正常，是否就說明沒有糖尿病腎臟疾病呢？越來越多的研究表明，約25%的2型糖尿病患者可以沒有蛋白尿，或者只有很少量蛋白尿，但已經(jīng)出現(xiàn)了腎功能衰退，在血化驗檢查上表現(xiàn)為血清肌酐水平升高，這也是糖尿病腎臟疾病的一種表現(xiàn)形式。因此，糖尿病的病友還應(yīng)當定期復(fù)查血肌酐來監(jiān)測腎功能。

糖尿病患者檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性，一定是糖尿病腎臟疾病嗎？

不一定。

除了糖尿病，還有其他一些疾病可能導(dǎo)致尿蛋白異常，比如同樣以中老年人發(fā)病為主的膜性腎病、淀粉樣變等，這些疾病的治療方案與糖尿病腎臟疾病完全不同。因此，如果體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿，應(yīng)該及時到腎內(nèi)科就診，請醫(yī)生幫助明確診斷、確定治療方案。有時候?qū)嵲谂袛嗬щy，會建議做“腎穿刺活檢”協(xié)助診斷。

診斷糖尿病腎臟疾病后，應(yīng)該如何治療呢？

首要的治療是控制血糖。糖尿病患者經(jīng)常合并高血壓、高尿酸、高血脂、肥胖等代謝性疾病，這些因素也都會造成腎臟損傷。因此，應(yīng)全面控制“三高”“四高”。

現(xiàn)在降糖、降壓藥物種類很多，如何選擇適合患者的藥物就是醫(yī)生們的任務(wù)啦。在諸多種藥物中，有兩大類藥物是治療糖尿病腎臟疾病的明星藥物，因為它們可以降低尿蛋白、保護腎臟。ACEI及ARB類藥物是常用降壓藥，還能有效降低尿蛋白。即使不合并高血壓的糖尿病腎臟疾病的患者應(yīng)用，也能起到減少蛋白尿的作用，是降蛋白尿的一線治療用藥，但需要在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。另外，近幾年降糖藥物SGLT2抑制劑也有大型臨床研究支持其具有降低尿蛋白、保護腎臟的作用，同時還有一定的利尿消腫及降壓作用，但同樣需在醫(yī)生指導(dǎo)下權(quán)衡利弊來指導(dǎo)應(yīng)用。

糖尿病腎臟疾病的治療目標是什么呢？

血糖：我們通過糖化血紅蛋白（HbA1c）這個指標來評估，因為它能反應(yīng)過去平均三個月的血糖水平，而不受單次的血糖波動影響。各國專家都推薦HbA1c＜7.0%。但對于有低血糖風險、用藥不規(guī)律、合并癥較多的患者，應(yīng)當酌情放寬目標。

血壓：根據(jù)2021年的糖尿病腎臟疾病國內(nèi)指南指出，建議65歲及以上糖尿病患者目標血壓＜140/90mmHg，65歲以下糖尿病患者目標血壓＜130/80mmHg。

尿酸：血尿酸的控制目標是＜360umol/L。

血脂：大多數(shù)糖尿病腎臟疾病的病友都繞不開使用降脂藥物。為了更好地保護全身血管，應(yīng)盡量控制好血脂，減少動脈粥樣硬化斑塊。2021年的糖尿病腎臟疾病國內(nèi)指南中推薦極高?；颊邔?strong>低密度脂蛋白LDL-C控制在<1.8mmol/L，高危人群控制在LDL-C＜2.6mmol/L。

不過，需要特別注意的是，雖然有了這些理想標桿，但患者應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下個體化制定適合自己的治療目標，進一步調(diào)整生活方式或藥物治療方案，使得各項達標，減輕腎臟負擔。

糖尿病患者平時生活要注意些什么，才能護腎、保腎？

自我的生活管理也是非常重要的一環(huán)。運動、控制體重、戒煙、飲食調(diào)整這套“組合拳”可以幫助改善血糖、減少并發(fā)癥。

運動方面，通常建議每周至少3次，每次30-60分鐘的有氧運動、抗阻運動。比如慢跑、騎車、游泳、俯臥撐，還可以打太極拳、跳廣場舞。每個人的基礎(chǔ)身體狀況不同，也要注意咨詢專業(yè)人士、量力而行。

飲食方面也是有很大學(xué)問。通常情況下，推薦低鈉飲食（氯化鈉＜5g/d）；減少飽和脂肪酸（如豬油等動物油）和反式脂肪酸（如人造黃油、人造奶油）的攝入。碳水化合物方面建議盡量選擇升糖指數(shù)較低的碳水化合物。而對于存在腎臟疾病的糖尿病患者還應(yīng)限制蛋白的攝入量，可以在臨床營養(yǎng)科醫(yī)生的幫助下優(yōu)化自己的食譜。