原創(chuàng) 耿嘉瑋 悅讀中醫(yī) 2022-03-17 12:03

小編導(dǎo)讀

中醫(yī)在治療時(shí)有一個(gè)很有意思的現(xiàn)象，有時(shí)患病位置和治療針對(duì)的位置看似風(fēng)馬牛不相及，但是臨床效果又很好，比如國(guó)醫(yī)大師路志正先生，就提出了調(diào)理脾胃治療冠心病的觀點(diǎn)。為何冠心病的治療根本不在“心”卻在“脾胃”？治療時(shí)應(yīng)如何把握？答案就在文中。

胸痹心痛，早在《金匱要略》中即有專篇論述，所載瓜蔞薤白半夏湯、小陷胸湯等名方至今仍為臨床所常用。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)冠心病心絞痛，亦可見(jiàn)于胸膜炎、肺炎、反流性食管炎等多個(gè)系統(tǒng)疾病。針對(duì)現(xiàn)代人的生活方式及飲食習(xí)慣，路志正教授于20世紀(jì)90年代提出了調(diào)理脾胃治療冠心病的學(xué)術(shù)思想，多年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床，療效卓著。

路志正教授認(rèn)為，在治療脾胃失調(diào)所致的胸痹時(shí)，調(diào)理脾胃是其根本法則。

如氣虛不運(yùn)者，健脾胃補(bǔ)中氣，中氣盛則宗氣自旺，方取五味異功散加味；血虧不榮者，調(diào)脾胃助運(yùn)化，脾運(yùn)健則營(yíng)血自豐，方取歸脾湯加減；濕蘊(yùn)者，芳香化濁，濕去則胸陽(yáng)自展，方用三仁湯加減；痰阻者，健脾化痰，痰消則血脈自通，方用瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等加減；陽(yáng)虛有寒者，溫中散寒，寒散則陽(yáng)氣自運(yùn)，營(yíng)血暢行，方以附子理中湯加味。若兼有瘀血者，在各治法之中，佐以活血通絡(luò)之品，視瘀血之程度調(diào)整活血藥物的多寡及輕重。

近年來(lái)，路志正教授總結(jié)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制“路氏化濁祛濕通心方”，具健脾、祛濕、化痰、降濁、活血之功，組方為茯苓、藿香、厚樸、枳實(shí)、杏仁、郁金、茵陳等。此方作為路志正教授調(diào)理脾胃治療胸痹心痛的代表方，用于冠心病的治療，效果良好。

患者，男，64歲，主因“胸悶反復(fù)發(fā)作5年”于2004年8月18日初診。

患者5年前出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶，持續(xù)約1分鐘，后逐漸加重至每次持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至20分鐘。于外院檢查診為冠心病，2004年2月住院，予冠心病2級(jí)預(yù)防治療。現(xiàn)仍有陣發(fā)性胸悶，自覺(jué)如有動(dòng)脈搏動(dòng)1～5秒，無(wú)疼痛，食納欠佳，夜眠可，大便有時(shí)黏滯不爽。UCG（超聲心動(dòng)圖譜）提示右房大（58mm），二、三尖瓣反流，左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度減弱，左室舒張功能降低。既往膽結(jié)石、膽囊炎史。形體消瘦，舌暗，苔薄白，脈細(xì)滑、左細(xì)弦。

中醫(yī)診斷為胸痹，辨證為痰瘀互結(jié)，治以溫膽滌痰、和血化瘀。

方藥：瓜蔞18g，薤白6g，桃仁、杏仁各9g，旋覆花10g（包），郁金10g，丹參15g，膽南星8g，僵蠶8g，姜半夏9g，茯苓18g，茵陳12g，炒內(nèi)金12g，青皮10g，炒枳殼15g，金錢草15g，甘草6g。7劑，水煎服。

二診：2004年8月25日。胸悶有減，胸前動(dòng)脈搏動(dòng)感基本消失，現(xiàn)覺(jué)胃脘悶痛，大便日行1～3次，第2～3次不成形。舌暗，苔白膩、花剝，脈弦滑。

既見(jiàn)效機(jī)，宗法不更，原方加減。上方減瓜蔞為10g，丹參12g，薤白8g，去茵陳、金錢草、青皮、炒枳殼；加厚樸10g，炒薏苡仁20g，炒枳實(shí)12g，金錢草12g。7劑，水煎服。

三診：2004年9月8日。服藥后病情平穩(wěn)，偶有心前區(qū)搏動(dòng)感，伴胃脘不適明顯，大便日行1～2次，質(zhì)稀不成形。舌嫩紅，苔根膩，前部剝脫，脈弦滑。治以健脾祛濕、養(yǎng)血寧神。

方藥：太子參15g，麥冬10g，炒白術(shù)12g，蓮肉15g，茯苓18g，黃精12g，炒柏子仁15g，當(dāng)歸10g，炒山藥15g，澤瀉12g，郁金10g，赤芍10g，三七粉2g（分沖），車前草15g，炙甘草6g，佛手10g。7劑，水煎服。

后電話隨訪，患者已回家鄉(xiāng)，病情穩(wěn)定，藥后大便稀溏好轉(zhuǎn)，偶有胃脹、腸鳴，余無(wú)不適，現(xiàn)堅(jiān)持于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院調(diào)理。

本例患者主要表現(xiàn)為胸悶、心悸，伴有食納欠佳、胃脘悶痛、大便黏滯不爽等痰濕內(nèi)阻之象，可見(jiàn)其病機(jī)在于本虛而標(biāo)實(shí)，心氣虛為本，痰濁、瘀血為標(biāo)。痰濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣，痰濁不去，胸陽(yáng)難復(fù)，故以溫膽滌痰、和血化瘀法治之，方取瓜蔞薤白半夏湯之義，佐以化瘀和胃。老年患者多氣虛體弱，而破血逐瘀之藥藥性峻猛，故未用，以防耗氣動(dòng)血。可見(jiàn)，痰濁濕阻為冠心病心絞痛的重要致病因素，不可忽視，應(yīng)祛痰濁利水濕與活血化瘀并重。