慢加急性肝衰竭該如何治療？國(guó)內(nèi)外指南最新對(duì)比來(lái)襲

蔚藍(lán)色淼 2022-03-30

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最新指南對(duì)比

在肝硬化和慢性肝病患者中，急慢性肝衰竭逐漸成為主要的死亡原因。近期，美國(guó)胃腸病學(xué)院（ACG）在AJG雜志上發(fā)表了《慢加急性肝衰竭（ACLF）臨床指南》，指南中重點(diǎn)針對(duì)ACLF的多種并發(fā)癥的治療方式進(jìn)行了推薦。

小編今天就帶大家對(duì)該指南的推薦意見(jiàn)進(jìn)行了解，并與我國(guó)2021年發(fā)布的《慢加急性肝衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)》（下方簡(jiǎn)稱(chēng)為“中國(guó)共識(shí)”）相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行對(duì)比，以供臨床工作者進(jìn)行參考。

如何定義ACLF

ACLF早在1995年時(shí)被日本學(xué)者提出，用以描述肝臟同時(shí)遭受急性肝損傷的狀態(tài)，經(jīng)過(guò)十幾年的發(fā)展，目前ACLF的定義主要有三種，分別來(lái)自于亞太肝臟研究協(xié)會(huì)（APASL）、歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)（EASL-CLIF）以及北美終末期肝病研究聯(lián)盟（NACSELD）。

APASL指南中對(duì)ACLF定義為：ACLF是指在慢性肝病/肝硬化（先前診斷/未確診）基礎(chǔ)上的急性肝損傷，以黃疸（血清膽紅素≥5 mg/dl）和凝血障礙（INR≥1.5或PTA＜40%）為主要表現(xiàn)，發(fā)病4周內(nèi)并發(fā)臨床顯性腹水和/或肝性腦病，且28天有較高病死率。

EASL則將ACLF定義為在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝功能急性惡化，導(dǎo)致出現(xiàn)危急事件，由于4周內(nèi)出現(xiàn)多器官功能衰竭導(dǎo)致高死亡率。

NACSELD的定義則基于肝外嚴(yán)重器官衰竭的數(shù)量，至少出現(xiàn)2個(gè)嚴(yán)重器官衰竭可定義為ACLF，包括了休克、III/IV級(jí)肝性腦病（HE）、腎臟替代治療（RRT）或機(jī)械通氣。

在此次發(fā)布的中國(guó)共識(shí)中，ACLF定義為在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的臨床癥候群，可合并包括肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發(fā)癥，以及肝外器官功能衰竭。

器官衰竭處理，

中外指南處理各不相同

此次ACG指南更新的重點(diǎn)在于各種合并癥的臨床監(jiān)測(cè)方式以及處理原則，如腦衰竭、腎衰竭等。相比較而言，中國(guó)共識(shí)更為強(qiáng)調(diào)肝衰竭的中西醫(yī)治療。我們首先來(lái)看下針對(duì)器官衰竭，中外指南有何不同。

表1 器官衰竭臨床處理

其他并發(fā)癥處理，

中外指南也有不同

在ACLF患者中，入院時(shí)約1/3的患者合并細(xì)菌感染，入院后還會(huì)增加，因此對(duì)于ACLF的患者，除了器官衰竭，感染也是并發(fā)癥處理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，另外，由于考慮到酒精性肝炎（AAH）已逐漸成為ACLF的主要病因，所以ACG針對(duì)感染和AAH的臨床處理也做了相應(yīng)的推薦，我們接下來(lái)就看下ACG和中國(guó)共識(shí)有什么區(qū)別。

表2 感染和酒精性肝炎的處理

其他

除了上述推薦意見(jiàn)，ACG對(duì)于肝移植（AL）的實(shí)施以及ACLF患者的處理策略也提出了相應(yīng)的推薦，下面我們對(duì)這部分內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

AL：ACG強(qiáng)調(diào)對(duì)于合并肝硬化的ACLF患者，如在實(shí)施最佳治療方案后，患者依然由于急性呼吸窘迫綜合征或腦部疾病而需要持續(xù)機(jī)械通氣，則不建議將LT作為改善患者死亡率治療方案（非常低質(zhì)量，有條件推薦）。另外對(duì)于入院的終末期肝病患者，ACG建議盡早討論治療目標(biāo)，并在病情允許的情況下進(jìn)行保守治療，以提高醫(yī)療資源的利用率（非常低質(zhì)量，有條件推薦）。

中國(guó)共識(shí)指出LT是治療中晚期肝衰竭的最有效方法之一，適用于經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和/或人工肝治療無(wú)法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)的患者。

另外，ACG指南中對(duì)于處理策略部分進(jìn)行了更新，主要有三個(gè)方面的內(nèi)容，分別為：

1.對(duì)于住院的肝硬化患者，ACG不建議常規(guī)使用腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服補(bǔ)充劑來(lái)改善患者死亡率。

2.對(duì)于住院的肝硬化患者，ACG不建議通過(guò)每天輸注白蛋白（以保持血清白蛋白＞3g/dL）來(lái)改善患者死亡率、預(yù)防腎功能異?；蚋腥?/span>（中等質(zhì)量，強(qiáng)烈推薦）。

3.對(duì)于合并肝硬化的ACLF患者，ACG不建議使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）來(lái)改善患者死亡率（非常低質(zhì)量，有條件推薦）。

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