【原】急診的 9 大常見疾病之一：急性腎絞痛

醫(yī)學(xué)鏡界 2022-03-30

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腎結(jié)石的急診緊急情況

腎結(jié)石合并急性腎絞痛是急診就診的第 9 大常見疾病。大約7-8%的女性和11-16%的男性在70歲時(shí)會(huì)患上結(jié)石病。稱為腎絞痛的急性綜合征復(fù)合物意味著收集系統(tǒng)或輸尿管梗阻，梗阻的最常見原因是腎結(jié)石。腎結(jié)石絞痛與腸或膽絞痛相反相對(duì)恒定，腸或膽絞痛起伏不定或呈波浪狀。疼痛的發(fā)作預(yù)示著一塊結(jié)石進(jìn)入集合系統(tǒng)以及隨之而來的梗阻。疼痛的強(qiáng)度和位置可能隨結(jié)石大小、結(jié)石位置、腔內(nèi)梗阻程度和梗阻的突然性而變化，但脅腹痛很常見。牽涉生殖器疼痛常見于輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石。癥狀通常從夜間或清晨開始，突然發(fā)作并喚醒患者入睡。在白天，癥狀的發(fā)作可能在劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)，并且可能更為緩慢，偶爾側(cè)腹，睪丸或梗阻側(cè)的外陰出現(xiàn)單側(cè)不適的前驅(qū)癥狀。然后疼痛變得持續(xù)，穩(wěn)定;當(dāng)它接近峰值時(shí)逐漸變得更加嚴(yán)重。而且同，對(duì)于一些患者來說，急性陣發(fā)性疼痛越來越強(qiáng)烈。厭食、惡心和嘔吐通常伴有疼痛，并可能存在肉眼血尿?？傮w而言，三分之一的患者起病相對(duì)較快，并在30分鐘或更短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到峰值疼痛。如果不治療，疼痛可能會(huì)持續(xù) 4 至 12 小時(shí)，但大多數(shù)患者在疼痛持續(xù)時(shí)已經(jīng)到急診室就診，通常在絞痛開始后 2 小時(shí)。就診時(shí)，疼痛被描述為 9 或 10 分（滿分 1 至 10 分）。寒戰(zhàn)和發(fā)熱也可能出現(xiàn)，應(yīng)引起對(duì)感染的關(guān)注，因?yàn)檫@些癥狀通常不出現(xiàn)在無并發(fā)癥的尿石癥中。同樣，低血壓也會(huì)增加感染的可能性，因?yàn)榕c腎絞痛相關(guān)的疼痛通常會(huì)誘發(fā)高血壓和心動(dòng)過速。

病理生理

結(jié)石誘發(fā)的腎絞痛是指腔內(nèi)病因，但與輸尿管非結(jié)石相關(guān)的外部壓迫可誘發(fā)相同的癥狀復(fù)合體，并與腔內(nèi)結(jié)石相混淆。腎絞痛可由三種機(jī)制引起：尿梗阻，最常見的原因，是由于腔內(nèi)壓的直接增加和粘膜中神經(jīng)末梢的拉伸;局部輸尿管粘膜或收集系統(tǒng)直接接觸結(jié)石的刺激;和間質(zhì)性水腫和腎囊拉伸，特別是當(dāng)伴有腎盂腎炎時(shí)。結(jié)石更容易在上尿路自然狹窄的區(qū)域停留和梗阻，包括輸尿管腎盂交界處、髂動(dòng)脈和靜脈交叉、輸尿管膀胱壁段。

診斷和鑒別

診斷

腹部疼痛癥狀明顯，強(qiáng)烈懷疑該診斷。檢查顯示肋脊角壓痛，伴有側(cè)腹、下腹部、腹股溝或生殖器周圍皮膚感覺異常。60%-90% 的腎絞痛患者存在肉眼或鏡下血尿，但診斷時(shí)不需要。與成人癥相比，腎結(jié)石患兒的腹部癥狀可能更模糊。因此，如果尚未確診，兒童和青少年的腹痛應(yīng)進(jìn)行泌尿科評(píng)估。

鑒別診斷

急性腎絞痛可能由表1中列出的非腎結(jié)石事件引起。

表 1.急性腎絞痛的原因

Intrinsic to the Collecting System

腎結(jié)石
溶血尿伴血栓形成
腫瘤栓塞
腎壞死

Extrinsic to the Collecting System

腎盞阻塞

腎盞憩室

室先天性輸尿管腎盂梗阻

腹膜后纖維化

子宮內(nèi)膜異位癥

卵巢靜脈擴(kuò)張（妊娠）
子宮腫塊病變

急性發(fā)作的持續(xù)性疼痛、疼痛性或鈍痛，如非絞痛或脅腹痛，且無腹股溝或腹股溝放射治療，提示非結(jié)石病因。急性非絞痛的常見原因列于表2。

表 2.急性非絞痛腎痛的鑒別診斷

腎靜脈血栓
腎炎
腎上腺皮質(zhì)膿腫
鏈球菌后腎小球腎炎
進(jìn)展性腎小球腎炎
多囊腎病
髓海綿腎

診斷

成像急性腎絞痛的明確診斷依賴于腎臟和泌尿道的放射成像，以顯示結(jié)石的位置、數(shù)量和大小以及梗阻程度。在評(píng)估急性腰痛和疑似輸尿管結(jié)石患者時(shí)，非增強(qiáng) CT (NCCT) 已成為首選的影像學(xué)檢查。它對(duì)證明結(jié)石的存在和檢測(cè)可能導(dǎo)致癥狀的其他異常具有很高的敏感性和特異性。此外，它還具有提供有關(guān)寶石數(shù)量、位置、大小以及在某些情況下寶石成分的信息的優(yōu)勢(shì)。它還可以顯示阻塞的跡象。由 NCCT 評(píng)估的大多數(shù)患者不需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查來確定是否需要泌尿外科干預(yù)?，F(xiàn)在許多人提倡使用低劑量 NCCT 來診斷腎結(jié)石以減少輻射暴露，尤其是當(dāng) BMI 低于 30kg/m2 時(shí)。超聲也是檢測(cè)腎絞痛患者輸尿管結(jié)石的一種敏感方法，可作為調(diào)查這些患者的初始成像方法。然而，超聲信息的質(zhì)量取決于操作者，并且超聲降低了診斷靈敏度。腎結(jié)石在懷孕期間很常見。由于應(yīng)避免胎兒輻射暴露，超聲是主要的放射學(xué)檢查程序，如有必要，在孕婦中進(jìn)行 MRI 檢查。NCCT 應(yīng)僅在懷孕期間的極少數(shù)情況下使用。在兒童中，超聲是初始成像程序，如果需要，隨后是低劑量 NCCT?；颊咴诩痹\室進(jìn)行的放射學(xué)檢查將確定明確的診斷，尤其是如果它可以排除急性腹痛的其他原因；將避免痛苦發(fā)作的延長；避免延誤治療；當(dāng)存在完全梗阻時(shí)，降低腎功能喪失的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)室研究應(yīng)獲得的實(shí)驗(yàn)室研究見表 3。

實(shí)驗(yàn)室檢查

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)	中性粒細(xì)胞增加可能是由于應(yīng)激反應(yīng)或感染
電解質(zhì)
肌酐	通常不會(huì)明顯增加。明顯增加提示孤立性腎臟、基線腎臟疾病或脫水引起的腎前損傷
鈣	高鈣血癥提示結(jié)石形成的機(jī)制，需要進(jìn)一步評(píng)估
尿酸	尿酸水平升高提示結(jié)石形成的機(jī)制，需要進(jìn)一步評(píng)估
育齡女性的妊娠試驗(yàn)
U/A	血尿很常見。如果> 5/高功率場(chǎng)提示感染，則為 WBC
尿培養(yǎng)和尿敏感性，如果 U/A 異?；蚱渌腥倔w征

應(yīng)指導(dǎo)患者過濾尿液，以期取出結(jié)石進(jìn)行分析。了解結(jié)石成分將有助于指導(dǎo)未來的預(yù)防性治療。

治療

結(jié)石梗阻和腎絞痛急性期的管理目標(biāo)包括：疼痛控制和確定診斷，以確定集合系統(tǒng)中是否存在腎結(jié)石和梗阻程度。疼痛管理應(yīng)在患者到達(dá)急診室后立即開始，并應(yīng)持續(xù)到發(fā)作消退。非甾體抗炎藥 (NSAIDS)（例如雙氯芬酸、消炎痛或布洛芬）是治療急性疼痛的有效一線藥物。如果疼痛持續(xù)存在或禁用 NSAIDS，則可以使用麻醉劑，例如每 4 小時(shí)肌肉注射硫酸嗎啡 0.1 mg/kg 體重或每 3 至 4 小時(shí) IM 每 kg 體重 1.0 mg 哌替啶 (Demerol)。靜脈注射利多卡因 (1.5mg/kg) 是另一種已被證明可有效減少腎絞痛的選擇。止吐劑可以與麻醉劑一起使用，因?yàn)榻Y(jié)石通過時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)惡心和嘔吐，并且通常會(huì)使麻醉劑的使用變得復(fù)雜。如果藥物治療不充分，請(qǐng)咨詢泌尿科并考慮引流或取石。α 受體阻滯劑，如坦索羅辛，可用于促進(jìn)腎結(jié)石的清除。Cochrane 對(duì) 10,509 名參與者的 67 項(xiàng)研究進(jìn)行了綜述，得出的結(jié)論是：“α 受體阻滯劑可能會(huì)增加結(jié)石清除率，但也可能略微增加主要不良事件（低血壓、暈厥、心悸、心動(dòng)過速）的風(fēng)險(xiǎn)。亞組分析表明，α 受體阻滯劑對(duì)較?。? 毫米或更?。┙Y(jié)石的效果可能低于對(duì)較大結(jié)石（大于 5 毫米）的效果”。較小的結(jié)石更容易自然排出，因此 α 受體阻滯劑的優(yōu)勢(shì)被最小化，但它們可能會(huì)導(dǎo)致更快的清除。此外，α 受體阻滯劑還可以減少腎絞痛。結(jié)石的大小是需要手術(shù)治療還是保守治療的主要決定因素。結(jié) 石的直徑從小于 2 毫米到大于 2 厘米不等。大多數(shù)結(jié)石的寬度小于 4 毫米，小到足以在大多數(shù)患者中自然排出。結(jié)石的大小與癥狀嚴(yán)重程度、梗阻程度、是否存在感染以及腎功能水平一起是決定是否通過觀察開始處理結(jié)石、等待自然排出或進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)的重要因素。寬度為 5 毫米或更小的結(jié)石在輸尿管近端有 50% 的機(jī)會(huì)自發(fā)通過，而在輸尿管遠(yuǎn)端則有更好的機(jī)會(huì)?？傮w而言，對(duì)于 ≤5 毫米的結(jié)石，大約 68% 會(huì)自然排出。對(duì)于 >5 mm 和 ≤10 mm 的結(jié)石，估計(jì)有 47% 會(huì)自然排出。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn) > 9 毫米的結(jié)石只有 25% 的機(jī)會(huì)自然排出。遠(yuǎn)端結(jié)石比近端結(jié)石更容易清除（近端輸尿管 48%，中段輸尿管 60%，遠(yuǎn)端輸尿管通過率 75%）。因此，對(duì)許多腎絞痛患者進(jìn)行對(duì)癥治療和密切隨訪以預(yù)測(cè)結(jié)石排出是合理的。存在感染、梗阻、難治性或難以治療的疼痛或腎功能惡化表明需要泌尿外科會(huì)診并考慮手術(shù)干預(yù)。由于多種原因可能需要進(jìn)行泌尿外科會(huì)診，包括自發(fā)排出可能性低的結(jié)石（大結(jié)石、近端位置）、感染、梗阻、腎功能不全或腎功能惡化，以及增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的合并癥結(jié)果（例如懷孕）。根據(jù)具體情況，可以使用多種程序，包括用于取石的輸尿管鏡碎石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)以及用于排尿的經(jīng)皮腎造口管和 JJ 支架。尿路感染的存在增加了發(fā)生腎盂腎炎和/或腎盂腎炎的風(fēng)險(xiǎn)。因此，無論結(jié)石大小如何，都需要緊急干預(yù)。幾乎完全或完全的輸尿管梗阻預(yù)示著腎功能惡化，可能在出現(xiàn)結(jié)石病的兩周內(nèi)開始，因此表明需要干預(yù)。隨訪后續(xù)評(píng)估應(yīng)在急性事件發(fā)生后的一到兩周內(nèi)進(jìn)行，具體取決于干預(yù)程度以及是否存在因殘余結(jié)石導(dǎo)致新梗阻的風(fēng)險(xiǎn)?；謴?fù)六周后可以使用血液和尿液測(cè)試進(jìn)行代謝評(píng)估，以指導(dǎo)特定的預(yù)防性治療。結(jié)石分析以及尿液和血液檢查的結(jié)果可以指導(dǎo)預(yù)防性治療的決定。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，在第一次結(jié)石發(fā)作后，30-50% 的個(gè)體會(huì)在 10 年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)結(jié)石。