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助力規(guī)范化頭暈/眩暈診治 1 老年頭暈/眩暈的定義 《老年人頭暈/眩暈診療多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)（2021）》根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）和國(guó)內(nèi)各學(xué)科指南，將老年人頭暈/眩暈定義為≥60歲老年人出現(xiàn)的各種前庭癥狀，包括頭暈、眩暈、前庭-視覺(jué)癥狀、姿勢(shì)性癥狀。
2 流行病學(xué) 老年人頭暈/眩暈、前庭性眩暈和非前庭性眩暈的發(fā)病率分別為36.2%、10.0%和14.2%。 目前國(guó)內(nèi)尚缺乏老年人群中頭暈/眩暈相關(guān)的大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù)。 國(guó)外流行病學(xué)情況大致如下：
3 老年人頭暈/眩暈的病理生理特點(diǎn) 隨著年齡增長(zhǎng)，老年人前庭覺(jué)、視覺(jué)和本體感覺(jué)等多個(gè)系統(tǒng)均會(huì)發(fā)生不同程度的老化，代償能力存在不同程度下降,此外存在多重用藥情況，需鑒別存在藥物不良反應(yīng)的可能。 因此，老年人頭暈/眩暈的原因常是正常衰老生理過(guò)程中疊加特定疾病的過(guò)程，老年人頭暈/眩暈的診療應(yīng)關(guān)注多因素共同的作用。
1、前庭系統(tǒng)退化 隨著年齡增長(zhǎng)，耳石器退化、前庭毛細(xì)胞變性、外周前庭傳入功能減退以及前庭核細(xì)胞數(shù)量減少，引起前庭功能障礙。 前庭功能障礙限制姿勢(shì)控制，導(dǎo)致不穩(wěn)和姿勢(shì)癥狀。 此外，老年人橢圓囊囊斑中的碳酸鈣容易脫落，導(dǎo)致耳石癥高發(fā)。
2、視覺(jué)系統(tǒng)退化 由于眼動(dòng)系統(tǒng)的老化，掃視潛伏期延長(zhǎng)，眼球追蹤速度減慢，視覺(jué)調(diào)節(jié)和通過(guò)固視抑制眼球震顫的能力減弱。
3、骨關(guān)節(jié)和肌肉病變 在骨關(guān)節(jié)和肌肉系統(tǒng)，振動(dòng)覺(jué)和觸覺(jué)的閾值及肌肉力量也隨著年齡的增長(zhǎng)而有所改變。 老年人中常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)病變、骨關(guān)節(jié)炎都是平衡障礙的原因。
4、心血管系統(tǒng)疾病增多 老年人常由于高血壓、心肌缺血或心律異常等原因聯(lián)合使用降壓藥等多種藥物。 同時(shí)由于前庭自主神經(jīng)反射隨著年齡增長(zhǎng)而下降，因此，血壓調(diào)節(jié)出現(xiàn)某些異常，如直立性低血壓。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，65歲以上老年人，20%有直立性低血壓，75歲以上則達(dá)到30%，療養(yǎng)院老年人發(fā)病率可達(dá)50%左右。
5、認(rèn)知功能下降 腦白質(zhì)病變等原因可造成認(rèn)知功能（如空間記憶力）下降，常有平衡功能下降和步態(tài)異常，出現(xiàn)跌倒甚至嚴(yán)重外傷等意外事件，造成老年人死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。
6、精神心理障礙 隨著年齡增長(zhǎng)，焦慮、抑郁發(fā)生率也逐漸增加?？菇箲]抑郁藥物和鎮(zhèn)靜藥物都會(huì)增加頭暈及平衡障礙的發(fā)生。 同時(shí)，老年人不同程度存在跌倒恐懼的心理現(xiàn)象。
7、其他因素 中老年婦女骨骼中礦物質(zhì)密度和25-（OH）維生素D水平下降可能是導(dǎo)致BPPV復(fù)發(fā)的易患因素。
4 老年人頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因 頭暈/眩暈在老年人群中普遍存在，但頭暈/眩暈不是衰老的必然結(jié)果，而可能源于不同的單一疾病實(shí)體或共同作用，病因可能為前庭系統(tǒng)疾病、非前庭系統(tǒng)疾病或共病。 老年人常合并多種慢性疾病，如視力和聽(tīng)力障礙、平衡障礙、步態(tài)異常、直立性低血壓、心臟疾病、不同程度認(rèn)知障礙、焦慮抑郁障礙、睡眠障礙以及多重用藥等多因素導(dǎo)致頭暈/眩暈特點(diǎn)不同于年輕人。
（一）前庭系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的頭暈/眩暈 根據(jù)發(fā)作類(lèi)型將前庭系統(tǒng)頭暈/眩暈劃分為首發(fā)急性持續(xù)性眩暈，反復(fù)發(fā)作性頭暈/眩暈和慢性持續(xù)性頭暈三種類(lèi)型。 1、首發(fā)急性持續(xù)性眩暈 對(duì)老年人而言，隨著心腦血管疾病危險(xiǎn)因素增多，老年人首發(fā)急性持續(xù)性眩暈應(yīng)首先除外卒中，同時(shí)需要警惕伴眩暈的突發(fā)性聾，而前庭神經(jīng)炎、首發(fā)梅尼埃病（MD）、首發(fā)前庭性偏頭痛（VM）、脫髓鞘病和腫瘤等疾病較少見(jiàn)。
2、反復(fù)發(fā)作性頭暈/眩暈 老年人反復(fù)發(fā)作性頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因包括BPPV（原發(fā)性或繼發(fā)性）、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和VM。 老年BPPV患者常合并走路不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)不耐受等異常，使診斷與鑒別診斷變得復(fù)雜，更需要耐心問(wèn)診和仔細(xì)查體。 老年人可能合并多種疾病，如頸腰椎病、認(rèn)知功能下降、心腦血管疾病等，復(fù)位治療時(shí)應(yīng)注意識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)。 部分老年人在復(fù)位治療后位置試驗(yàn)雖然轉(zhuǎn)為陰性，但仍會(huì)遺留平衡障礙、頭暈昏沉等癥狀，甚至合并焦慮，應(yīng)重視并及時(shí)干預(yù)。
3、慢性持續(xù)性頭暈 老年人慢性持續(xù)性頭暈的病因包括持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈（PPPD）、老年前庭病和神經(jīng)系統(tǒng)退行性病等。 其中，PPPD、老年前庭病及帕金森病（PD）等神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病在老年人中常見(jiàn)。老年前庭病和雙側(cè)前庭功能減退常被忽視。 老年前庭病是老年人頭暈和步態(tài)不穩(wěn)定的常見(jiàn)原因，其突出癥狀為姿勢(shì)失衡和步態(tài)不穩(wěn)，在黑暗環(huán)境和不平的地面上行走時(shí)癥狀加重；部分患者可能因前庭眼動(dòng)反射（VOR）功能障礙出現(xiàn)振動(dòng)幻視。 雙側(cè)前庭功能減退常與耳毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)）或內(nèi)耳疾病、多發(fā)性神經(jīng)病和小腦性疾病有關(guān)。 神經(jīng)系統(tǒng)變性病包括帕金森病/綜合征、小腦性共濟(jì)失調(diào)、正壓性腦積水等。
（二）非前庭系統(tǒng)功能減退導(dǎo)致的頭暈/眩暈 非前庭系統(tǒng)功能減退在導(dǎo)致老年人頭暈及平衡障礙方面同樣起著不可忽視的作用。 心血管疾病如心律失常、心肌梗死、直立性低血壓、心功能衰竭等，貧血等一些血液系統(tǒng)疾病也會(huì)出現(xiàn)頭暈及平衡障礙癥狀。 慢性焦慮抑郁等精神障礙，也會(huì)導(dǎo)致老年人頭暈/眩暈及平衡障礙。藥物如抗膽堿藥、降壓藥、抗癲癇藥、抗焦慮藥、苯二氮?類(lèi)、治療前列腺增生癥藥物在老年人中應(yīng)用廣泛，這些藥物的不良反應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致頭暈/眩暈、平衡障礙以及增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。 老年人感覺(jué)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉及骨骼關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)機(jī)能逐漸減退，如感覺(jué)缺失、多發(fā)性神經(jīng)病變、視力下降均會(huì)導(dǎo)致頭暈及步態(tài)不穩(wěn)。 與青壯年相比，頸椎病在老年人頭暈/眩暈的病因及機(jī)制中可能也參與部分作用，但由于目前缺乏充分的頭暈/眩暈與頸椎病關(guān)系和形成機(jī)制的證據(jù)，因此診斷仍需謹(jǐn)慎。
總之，在分析老年人頭暈/眩暈原因時(shí)，除考慮前庭系統(tǒng)疾病外，還要考慮心血管系統(tǒng)、視覺(jué)、骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)疾病、本體感覺(jué)和軀體感覺(jué)減退或喪失、焦慮抑郁等精神障礙，多種藥物不良反應(yīng)及睡眠呼吸暫停綜合征等，這些因素可能會(huì)在老年人頭暈/眩暈及平衡障礙形成中起到不同權(quán)重的作用。 通過(guò)本期老年頭暈/眩暈的基本特點(diǎn)的學(xué)習(xí)后，下期我們將一起學(xué)習(xí)《老年頭暈/眩暈多學(xué)科診療共識(shí)》中關(guān)于診療方面的內(nèi)容。 參考文獻(xiàn)：
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道 本文作者：辛花平 審核專(zhuān)家：王琰 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 責(zé)任編輯：陸離先生 |
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