慢性皮膚潰瘍屬于中醫(yī)瘡瘍范疇，以“虛、瘀”為本，病機(jī)演變是“因虛感邪（風(fēng)、濕、熱、毒），邪氣致瘀，瘀阻傷正，化腐致?lián)p”，虛、邪、瘀、腐相互作用、互為因果，形成以虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)為病機(jī)特點(diǎn)的創(chuàng)面。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》將瘡瘍的病因病機(jī)歸納為三種：外感六淫；內(nèi)傷飲食和情志失調(diào)；針刺不當(dāng)和金刃所傷。主要為經(jīng)絡(luò)阻塞，氣滯血瘀。《外科秘錄》云：“臟腑之氣血不行，則臟腑之經(jīng)絡(luò)即閉塞不通，而外之皮肉即生瘡瘍?！泵鞔_氣血瘀滯的病理變化導(dǎo)致癰疽等癥的發(fā)生。

陳實(shí)功在《外科正宗·癰疽治法總論》中提出：“火既生，七情六欲皆隨應(yīng)而入之，既入之后，百病發(fā)焉……發(fā)于外者，成癰疽、發(fā)背、疔瘡。”后人總結(jié)為“癰疽原是火毒生，氣血凝滯經(jīng)絡(luò)塞?！鼻宕?/span>陳士鐸在其外科專著《洞天奧旨》中指出“氣血旺而外邪不能感，氣血衰而內(nèi)正不能拒”，提示氣血的盛衰與瘡瘍發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切。此外，陳實(shí)功認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，強(qiáng)調(diào)“是為疾者，房勞過度，氣竭精傷……以致真水真陰從此而耗散。既散之后，其臟必虛，所以諸火諸邪乘虛而入。既入之后，渾結(jié)為瘡”，即因虛致瘡。

后世醫(yī)家秉承古旨，并有所發(fā)揚(yáng)，總結(jié)出“因虛感邪，邪氣致瘀，瘀阻傷正，化腐致?lián)p”的病因病機(jī)。唐漢鈞教授認(rèn)為瘡瘍的病因是腐、瘀、虛，其中虛、瘀為本，腐為標(biāo)，病機(jī)是久病正虛，氣血瘀滯，營衛(wèi)不暢，肌膚失養(yǎng)，復(fù)染邪毒，濕熱下注，治療時(shí)主張“祛瘀生肌”和“補(bǔ)虛生新”，并將治法概括為“祛腐、化瘀、補(bǔ)虛、生肌”。呂培文提出衛(wèi)-營-腎精學(xué)說，以正氣盛衰為綱領(lǐng)，認(rèn)為慢性皮膚潰瘍的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸是正邪兩方斗爭的結(jié)果。

古代眾多醫(yī)家均認(rèn)為瘡瘍的基本病機(jī)主要為臟腑不和，元?dú)獠蛔?，氣血壅滯，毒邪致?/strong>。外科疾病早在《內(nèi)經(jīng)》中即以“癰疽”稱之，以臟腑隸之。結(jié)合現(xiàn)代研究，可以發(fā)現(xiàn)，瘡瘍的發(fā)生發(fā)展，與氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑密切相關(guān)。

陰陽是外科疾病辨證的總綱，瘡瘍辨證，首辨陰陽。正如《洞天奧旨·瘡瘍陰陽論》謂：“瘡瘍最要分辨陰陽，陰陽不明，動(dòng)手即錯(cuò)?！?慢性皮膚潰瘍常表現(xiàn)為創(chuàng)面晦暗或蒼白，滲液清稀或如粉漿，創(chuàng)形平塌，創(chuàng)周寒涼，創(chuàng)面久不愈合等炎癥遷延過程，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合障礙，同時(shí)伴神疲氣少等全身癥狀。元代齊德之《外科精義》中對(duì)此證的表現(xiàn)及形成機(jī)制描述道：“凡諸瘡疽膿水清稀，瘡口不合，聚腫不赤，肌寒肉冷，自汗色脫者，氣血之虛也?！北本┲嗅t(yī)醫(yī)院名老中醫(yī)趙炳南、王玉章等教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將此類慢性難愈性創(chuàng)面歸納為陰證瘡瘍，病機(jī)為陽衰陰虧，即陽氣虛衰，精血不足，邪氣壅盛。

陰證潰瘍的形成與多種因素有關(guān)，瘡瘍成膿長肉耗傷氣血，氣血虧虛，如若患者素體虧虛，則氣血生肌長肉功能低下，而致潰瘍創(chuàng)面呈現(xiàn)不易生長、膿少清稀之象。脾胃為后天之本、氣血生化之源，且脾主肌肉，脾胃虧虛亦會(huì)導(dǎo)致潰后創(chuàng)面生長速度減慢，出現(xiàn)久不愈合之陰證潰瘍。精血同源，氣血耗傷腎精，腎精虧虛則腎氣愈虧，機(jī)體動(dòng)力不足，生肌乏力，潰瘍久不收口。因此氣血不足、脾胃虧虛、腎精虛衰構(gòu)成了慢性皮膚潰瘍陰證形成的病機(jī)。

一、氣血瘀滯

《外科秘錄》云：“臟腑之氣血不行，則臟腑之經(jīng)絡(luò)即閉塞不通，而外之皮肉即生瘡瘍?！笨梢娊?jīng)絡(luò)阻塞，氣滯血瘀，是瘡瘍發(fā)病的病理基礎(chǔ)。《素問·生氣通天論》云：“營氣不通，逆于肉理，乃生癰腫。”《靈樞·癰疽》說：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)返，故癰腫。”明代陳實(shí)功《外科正宗》對(duì)此證的治療亦有說法：“但諸瘡原因，氣血凝滯而成，切不可純用涼藥，冰凝肌肉，多致難腐難斂，必當(dāng)溫暖散滯、行瘀拔毒、活血藥用之，方為妥當(dāng)也?！?/span>

氣血運(yùn)行失常，形成局部的氣血凝滯，阻于肌肉或留于筋骨則發(fā)生瘡瘍。《素問·生氣通天論》：“營氣不從，逆于肌肉或留于筋骨而發(fā)生瘡瘍，乃生癰腫?！笨梢娋植繗庋郎?，實(shí)為瘡瘍發(fā)生的主要病機(jī)之一。《洞天奧旨》：“氣血旺而外邪不能感，氣血衰而內(nèi)正不能拒?！闭f明氣血旺，外邪不易侵犯，即使病了，氣血充足，瘡瘍則易于起發(fā)、潰破，也易于生肌長肉，迅速愈合。反之，氣虛者難于起發(fā)、潰破，血少者難于生肌收口。因此，氣血的盛衰不僅關(guān)系著瘡瘍的發(fā)生、發(fā)展，而且影響著治療和預(yù)后。

經(jīng)絡(luò)分布于人體各部，內(nèi)源于內(nèi)臟，外通于體表的皮、肉、脈、筋骨等處，具有運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)人體內(nèi)外各個(gè)組織器官的作用，因此瘡瘍的發(fā)生、傳變等，都與經(jīng)絡(luò)有密切的關(guān)系。如《外科心法要訣·癰疽總論歌》中說：“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻塞氣血凝?！笨梢娊?jīng)絡(luò)的阻塞也是發(fā)生瘡瘍病變的主要病機(jī)之一。體表瘡瘍的邪毒，由外傳里，內(nèi)攻臟腑而發(fā)生病變，或臟腑內(nèi)在的病變，由里傳外而發(fā)生瘡瘍，也主要是通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)而形成的。古人云“最虛之處，便是客邪之地”，說明身體經(jīng)絡(luò)的某一局部有了弱點(diǎn)，便能發(fā)生局部經(jīng)絡(luò)阻塞、氣血凝聚，而為發(fā)生瘡瘍的關(guān)鍵。

二、熱盛肉腐

外邪入侵，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣滯血瘀，瘀而化熱，熱盛肉腐，肉腐為膿，并產(chǎn)生紅腫熱痛化膿和功能障礙等局部癥狀，這是一般陽性瘡瘍所共有的局部病證規(guī)律。常見于熱毒壅盛者，陽證為表、熱、實(shí)，“屬六腑毒勝于外，其發(fā)暴而所患浮淺”，故易腫、易膿、易腐、易斂，病程短，預(yù)后好。

陽證瘡瘍表現(xiàn)為紅腫熱痛、功能障礙，伴有輕重不同的畏寒、發(fā)熱等全身反應(yīng)，重者可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振、便秘溲赤等癥狀。若病邪不能及時(shí)控制，進(jìn)一步蘊(yùn)久化熱盛肉腐成膿，從而導(dǎo)致膿腫形成。外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦在病程中均可化熱生火，火既生，七情六欲皆隨應(yīng)而入之，既入之后，百病發(fā)焉。發(fā)于外者，成癰疽、發(fā)背、疔瘡。另有醫(yī)家認(rèn)為，瘡瘍多因虛所致?！靶爸鶞?，其氣必虛”“是為疾者，房勞過度，氣竭精傷以致真水真陰從此而耗散。既散之后，其臟必虛，所以諸火諸邪乘虛而入。既入之后，渾結(jié)為瘡”。外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外來傷害等外邪引起的瘡瘍，以“熱毒”“火毒”最為多見。

三、氣血不足

《外科證治全書》謂：“人之一身，氣血而已，非氣不生，非血不行，氣血者，陰陽之屬也?！睔庋菢?gòu)成機(jī)體和維持機(jī)體生命活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。瘡瘍的形成和發(fā)展都伴隨著氣血的變化，即“氣以成形，血以華色”，氣血的盛衰直接關(guān)系著瘡瘍的起發(fā)、破潰、收口等。清代唐容川云：“凡氣盛者瘡易托化，氣虛者瘡難托化。”氣虛則無以成形，不易成膿，不易長肉。明清時(shí)期的眾多醫(yī)家都強(qiáng)調(diào)氣血在潰瘍發(fā)生發(fā)展中的作用。汪機(jī)曾云：“血少肌肉難長，瘡久不合，必成死證。”潰瘍與氣血虧虛互為因果，腫瘍進(jìn)一步發(fā)展，熱盛肉腐，則醞釀化膿。內(nèi)膿既成，必耗傷氣血，所謂“潰后氣血無不有傷者”，而氣血虧虛者容易形成潰瘍難斂難愈。同時(shí)，汪氏認(rèn)為潰瘍的愈合速度與氣血盛衰直接相關(guān)。薛己《外科發(fā)揮》曰：“膿清，或不斂者，氣血俱虛?！薄胺帛從摑⒍?，或瘡口不合……皆氣血俱虛也?！闭f明了氣血虧虛是瘡瘍久潰不易收斂的原因之一。薛氏指出氣血充實(shí)之人，“患瘡皆腫高色赤，易腐潰而膿且稠，又易于收斂”，氣血不充之人，“多不起發(fā)，不腐潰，及難于收斂”，闡明了氣血虧虛之人罹患潰瘍之后難以收斂。針對(duì)氣血不足這一病機(jī)，歷代醫(yī)家均從氣血論治久不愈合之陰證潰瘍。陳實(shí)功認(rèn)為，瘡瘍潰后，“氣血根本無有不虧傷者”，其對(duì)潰瘍的治療多含溫補(bǔ)氣血、補(bǔ)中益氣之法。王維德認(rèn)為癰疽總屬“氣血凝滯而發(fā)毒”，久虛成瘀，氣血虧虛日久，氣不行血而成瘀，氣血凝滯創(chuàng)面，形成潰瘍陰證，即潰后有一分氣滯之象，故現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用補(bǔ)氣理氣活血法治療外科疾患。

四、脾胃虧虛

潰瘍的發(fā)生與臟腑失調(diào)關(guān)系密切，陳實(shí)功秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”的觀點(diǎn)，明確提出了“蓋瘡全賴脾土”的瘡瘍病機(jī)，同時(shí)指出“發(fā)于臟者，其色白，其形平塌，膿水清稀，或致臭敗，神色痿憊，陰也”，明確了潰瘍陰證的發(fā)生與五臟直接相關(guān)。薛己亦云：“瘡瘍之潰，由胃氣腐化；瘡瘍之?dāng)?，由胃氣榮養(yǎng)?！闭J(rèn)為瘡瘍的發(fā)生發(fā)展始終伴隨著胃氣的變化，瘡瘍的破潰與收斂均與胃氣有關(guān)。一方面，由于脾主肌肉，瘡瘍的發(fā)生、發(fā)展與脾胃關(guān)系密切，潰瘍難以生肌收斂與脾胃虧虛有關(guān)；另一方面，脾胃為氣血生化之源，脾胃虧虛則氣血無以生化，進(jìn)而導(dǎo)致潰瘍難斂難愈。由于脾胃與氣血之間的關(guān)系，故瘡瘍潰后存在“五臟虧損，氣血大虛”這一病理改變。歷代醫(yī)家對(duì)于潰瘍陰證的治療也結(jié)合調(diào)理脾胃與氣血進(jìn)行，如陳實(shí)功認(rèn)為“蓋托里則氣血壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生，飲食自盡，瘡口自斂”，重視調(diào)理脾胃、補(bǔ)益氣血在潰瘍治療中的關(guān)鍵作用，對(duì)于潰瘍的治療，突出了脾胃的重要性，創(chuàng)立了補(bǔ)托溫中、補(bǔ)中益氣、醒脾助胃、香燥助脾等治法，用藥如十全大補(bǔ)湯、補(bǔ)中益氣湯、八珍湯、人參養(yǎng)榮湯、加減八味丸等。王維德認(rèn)為“蓋脾胃有關(guān)生死，故首貴止痛，次宜健脾。痛止則惡氣自化，脾健則肌肉自生”，也強(qiáng)調(diào)脾胃在癰疽發(fā)病中的重要性。在瘡瘍潰后的治療中，強(qiáng)調(diào)人參托毒的重要作用。對(duì)于潰爛不斂，用洞天救苦丹、醒消丸交替治療，毒水流盡后用醒消丸、大棗丸治療。汪機(jī)認(rèn)為，“膿清或不斂者”，屬氣血俱虛之證，“宜大補(bǔ)”，提出潰瘍的治療不應(yīng)僅應(yīng)用血竭、乳香、沒藥等，而是“當(dāng)先理脾胃助氣血為主”。

五、腎精虛衰

“精”是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，腎藏精，腎中精氣的盛衰，決定著人的生長、發(fā)育和生殖的正常與否，如果腎的精氣虛衰，必然會(huì)給人體帶來相應(yīng)的病理變化。同時(shí)中醫(yī)理論認(rèn)為，精血互生，而血的盛衰與瘡瘍的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，這也從另一方面體現(xiàn)了腎精對(duì)于瘡面愈合的重要性。慢性皮膚潰瘍（陰證），一部分由陰疽發(fā)展而來，陰疽初起之時(shí)，便有腎陰虧虛之證型。高秉鈞認(rèn)為，陰疽初起之時(shí)，無明顯寒熱傾向，面白形寒，根盤平塌散漫，膿水清稀或干枯，不易腐潰，為腎精虛衰所致，強(qiáng)調(diào)“腎水虧損，陰精消涸”形成的陰證瘡瘍相對(duì)兇險(xiǎn)，變化多端。另一部分由陽瘡轉(zhuǎn)化而來，各類陽證瘡瘍，在反復(fù)感染治療過程中，隨著膿熟破潰等，亦會(huì)出現(xiàn)陰血暗耗，進(jìn)而導(dǎo)致腎精虛衰的病理表現(xiàn)。在外科處理各類難愈合瘡面時(shí)，反復(fù)感染、清創(chuàng)及不恰當(dāng)?shù)挠盟?，均可出現(xiàn)瘡面陰血暗耗的病理表現(xiàn)，另外，瘡面在愈合過程中，局部氣血與感染等外邪抗?fàn)?，逐漸消耗，同時(shí)慢性難愈合瘡面存在局部缺血、缺氧等失代償?shù)谋憩F(xiàn)，故諸多原因?qū)е炉徤薨悼萁?，瘡形萎縮等陰血暗耗、腎精虛衰之表現(xiàn)。此外，后世醫(yī)家非常重視腎在五臟之中的作用，脾腎為人體先后天之本。如許叔微認(rèn)為脾胃的消化必須有腎氣的鼓動(dòng)；嚴(yán)用和認(rèn)為脾土需要腎氣的熏蒸；劉完素指出，水土相合才能化生萬物；李杲以為脾腎俱主生化而為人身之根本，根據(jù)這一病機(jī)，醫(yī)家多從先后天的關(guān)系論治潰瘍之癥，如薛己云：“多骨疽者，由瘡瘍久潰，氣血不能營于患處，邪氣陷襲，久則爛筋腐骨而脫出，屬足三陰虧損之癥也，用補(bǔ)中益氣湯，以固根本。若陰火發(fā)熱者，佐以六味丸，壯水之主，以鎮(zhèn)陽光。陽氣虛寒者，佐以八味丸，益火之源，以消陰翳?！?/span>