血氣分析酸堿失衡案例解讀（一）

好醫(yī)森 2022-04-18

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舉例一：

pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34mmol/L、K+ 4.5mmol/L、Na+ 139mmol/L、 Cl- 96mmol/L

判斷方法：

PaCO2 75 mmHg ＞40mmHg,可能為呼酸；
HCO3- 34 mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；

但pH 7.28＜7.40，偏酸性，提示：可能為呼酸。

結(jié)合病史，若此病人急性氣道阻塞，病程短，此時雖pH 7.28偏酸性，但HCO3- 34 mmol/L ＞24 mmol/L，超過了急性呼酸代償極限范圍，也應(yīng)考慮急性呼酸并代堿可能。

若此病人是COPD，此時按慢性呼酸公式計算，預(yù)計HCO3- 在30.67-41.83mmol/L，實測的HCO3- 34mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純慢性呼酸。

呼酸臨床注意點：

對呼酸處理原則是通暢氣道，盡快解除二氧化碳潴留，隨著PaCO2下降、pH值隨之趨向正常。

補充堿性藥物的原則：原則上不需要補充堿性藥物，但pH值＜7.20時，可適當(dāng)補充小蘇打，只要將pH升至7.20以上即可。

盡快糾正低氧血癥。

注意區(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。

嚴(yán)防二氧化碳排出后堿中毒，特別是使用機械通氣治療時不宜通氣量過大，二氧化碳排出過多。

注意高血鉀對心臟的損害。

舉例二：

pH 7.45、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 20mmol/L、K+ 3.6mmol/L、 Na+ 139mmol/L、 Cl- 106mmol/L

判斷方法：

PaCO2 30 mmHg ＜ 40mmHg,可能為呼堿；
HCO3- 20 mmol/L ＜ 24mmol/L,可能為代酸；

但pH 7.45 ＞ 7.40，偏堿性，提示：可能為呼堿。

結(jié)合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式計算，預(yù)計HCO3- 在19.5-24.5mmol/L，HCO3- 20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼堿。若此病人慢起病,可按慢性呼堿公式計算，預(yù)計HCO3- 在17.38-20.82mmol/L，實測的HCO3- 20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論慢性呼堿。

呼堿臨床注意點：

處理原則是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對于呼堿不須特殊處理。

值得注意的是：呼堿必伴有代償性HCO3-下降，此時若將HCO3-代償性下降誤為代酸，不適當(dāng)?shù)难a充堿液，勢必造成在原來呼堿的基礎(chǔ)上再合并代堿。

若HCO3-下降同時伴有血K+ 下降，應(yīng)想到呼堿的可能，不應(yīng)再補充堿性藥物

牢記：“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律。

舉例三：

pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 14mmol/L、K+ 5.8mmol/L、 Na+ 140mmol/L、 Cl- 112mmol/L

判斷方法：

PaCO2 30 mmHg ＜ 40mmHg,可能為呼堿；
HCO3- 14 mmol/L ＜ 24mmol/L,可能為代酸；

但pH 7.29＜7.40，偏酸性，提示：可能為代酸。

若按代酸預(yù)計代償公式計算，預(yù)計PaCO2 在27-31mmHg，實測的PaCO2 30 mmHg在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代酸。

代酸臨床注意點：

糾正原發(fā)病

適當(dāng)適速補堿：pH ＜ 7.20，可補少量5%NaHCO3，盡快將pH達(dá)到7.20的速度應(yīng)盡量快，但過快又可提升PCO2，加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，加重缺氧，加重代謝紊亂，加重心臟負(fù)荷、心律失常，高滲對腦細(xì)胞造成損害，低鉀低鈣。

因此要加強動脈血氣監(jiān)測，酌情處理，切勿補堿過量

CRRT

舉例四：

pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30mmol/L、K+ 3.6mmol/L、 Na+ 140mmol/L、 Cl- 98mmol/L

判斷方法：

PaCO2 42 mmHg ＞40mmHg,可能為呼酸；
HCO3- 30 mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.48 ＞ 7.40，偏堿性，提示：可能為代堿。

若按代堿預(yù)計代償公式計算，預(yù)計PaCO2在40.4-50.4 mmHg ，實測的PaCO2 42mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代堿。

代堿臨床注意點：

糾正代堿的根本途徑是促使血漿過多的HCO3-從尿中排出，而不是充分糾正它。因此代堿的治療方針應(yīng)該是在進(jìn)行原發(fā)性疾病治療的同時去除代堿的誘發(fā)因素。

鹽水反應(yīng)性堿中毒：只要口服或靜脈應(yīng)用等張或半張鹽水即可。嚴(yán)重代堿直接給予酸性藥物進(jìn)行治療。臨床上常使用NaCl、KCl、乙酰唑胺、精氨酸和賴氨酸等治療。

對游離鈣離子減少的病人可補充氯化鈣，總之，補即Cl-可排出HCO3- 。

乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制劑，使腎小管對HCO3-再吸收減少，從尿中大量排出，有利尿，排鉀、鈉，形成高氯性酸中毒，增加PaCO2 的副作用，在嚴(yán)重通氣功能嚴(yán)重障礙或PaCO2 較高情況下，不宜使用。一般劑量0.25g，1-2次/d，療程1-3天。）

治療后尿pH堿化及尿Cl-濃度增高說明治療有效。

鹽水抵抗性堿中毒：對全身性水腫病人，應(yīng)盡量少用髓襻或噻嗪類利尿劑，以預(yù)防堿中毒。乙酰唑胺，可達(dá)到治療堿中毒的目的又減輕水腫。對伴有缺鉀病人，應(yīng)補充鉀，注意補鉀的原則。

治療后也可以用尿pH變化判斷治療效果。

低血Cl- 的處理：輕度者可口服NH4Cl，補充KCl。

低血Na+的處理：對合并代堿的低Na+血癥的治療，原則上應(yīng)補充KCl，這樣既可補充機體的缺K+及缺Cl-，又可通過細(xì)胞內(nèi)外離子交換，提高了Na+水平，而使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。但對長期厭食、限鹽、低血Na+低張性脫水的代謝性堿中毒病人，適當(dāng)補充NaCl是必需的。