眾所周知，結(jié)直腸癌（CRC）是最常見的消化道惡性腫瘤之一。無蒂鋸齒狀息肉(SSL)則是一種具有高度惡變潛能，可通過特殊的鋸齒狀通路進行癌變，其進展到直腸癌（CRC）的時間會大幅度提前。無蒂鋸齒狀息肉(SSL)是一種外表類似于增生性息肉但具有獨特組織構(gòu)造特征的結(jié)直腸腺瘤/息肉。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為扁平無蒂, 柔軟光滑, 表面蒼白, 邊界不清，通常表面覆有黏液。

20世紀(jì)90年代，Longacre和Fenoglio-Preiser兩位學(xué)者首次提出了鋸齒狀腺瘤（SA）的概念。該病變除了傳統(tǒng)腺瘤的癌變途徑，鋸齒狀病變可通過特殊的鋸齒狀通路進行癌變。鋸齒狀病變是形態(tài)學(xué)上具有鋸齒狀（星狀或波浪狀）結(jié)構(gòu)的一組異質(zhì)性上皮病變，具有惡變潛能且進展快，與右半結(jié)直腸癌的發(fā)生密切相關(guān)，約35%的結(jié)直腸癌（CRC）是其通過鋸齒狀通路發(fā)展而來。1996年無蒂鋸齒狀息肉(SSL)最早由Torlakovic等人報道，他們發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸發(fā)生的鋸齒狀息肉的異常增生，外表與增生性息肉相似，但是組織構(gòu)造不同，因而引入了“無蒂鋸齒狀息肉”、“無蒂鋸齒狀腺瘤”的概念。根據(jù)WHO的推薦，這一類型的息肉被統(tǒng)稱為“無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉” (SSL)。

有研究表明飲食習(xí)慣和生活方式的不同影響結(jié)直腸鋸齒狀病變的發(fā)生和發(fā)展。與常規(guī)腺瘤相比，吸煙與攝入紅肉可增加SSL的發(fā)病風(fēng)險，相反，使用非甾體抗炎藥可降低SSL的發(fā)病風(fēng)險。有研究表明糖尿病是SSL發(fā)生的危險因素之一。另有研究表明SSL的發(fā)生與性別也有關(guān)系，女性的患病風(fēng)險較男性更高。除此之外，結(jié)腸癌家族史與SSL的發(fā)病存在相關(guān)性。

SSL的早期檢出和正確處理是阻止其進展及癌變的重要途徑。糞便潛血試驗、腹部CT篩查SSL較困難，因為SSL為無蒂病變，除非SSL已經(jīng)進展成鋸齒狀腺癌，否則不易出血。診斷SSL需要內(nèi)鏡醫(yī)師與病理醫(yī)師共同完成，作為內(nèi)鏡醫(yī)師，對可能發(fā)生惡變的SSL病變進行內(nèi)鏡下初步判斷非常重要。

白光內(nèi)鏡是診斷SSL最基礎(chǔ)的手段。內(nèi)鏡醫(yī)師通過白光的觀察，可初步確認病變的部位和大小等，然后通過病變的具體情況再決定施行其它診斷手段。相對于增生性息肉，SSL具有進展到浸潤性癌的潛能，因此鑒別兩者有重要的臨床意義。較增生性息肉而言，SSL多大于5mm，黏膜稍隆起，表面多覆蓋“黏液帽”。模糊的邊界和云狀表面可協(xié)助診斷SSL。如內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)表面被覆黏液帽及血管增粗的息肉需高度警惕其為SSL可能，需要采取進一步措施進行鑒別。

窄帶成像技術(shù)（NBI）是一種應(yīng)用窄波長光源，增強了血紅蛋白可視化的技術(shù)，可實現(xiàn)光學(xué)染色，對于黏膜表面的血管結(jié)構(gòu)顯示得十分清晰，同時可以清晰顯示病變的邊界及范圍，因此NBI內(nèi)鏡可取得和染色內(nèi)鏡相類似的診斷效果。當(dāng)鑒別SSL與增生性息肉存在困難時，NBI已成為很多內(nèi)鏡醫(yī)生的一個重要選擇，研究表明NBI對特殊黏膜病變及平坦型病變的效率比白光內(nèi)鏡要高。SSL在NBI隱窩開口處可見小的暗區(qū)，一般認為是隱窩擴張所致，而隱窩擴張正是SSL重要的組織學(xué)特征，這有助于內(nèi)鏡醫(yī)師鑒別增生性息肉和SSL。當(dāng)SSL表面有黏液帽時，使用NBI可以清晰觀察黏液帽，對比周圍正常黏膜，黏液帽在NBI模式下顯示為深紅色，對于這類型的SSL可以得到更好的鑒別。

1.病變大小

SSL直徑通常>10 mm，病變的大小通常隨著不典型增生的程度階梯式的增加。因此，結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)的SSL病變體積較大時，就要警惕是否已經(jīng)有惡變傾向或發(fā)生惡變。

2.大體形態(tài)特征

SSL病變在內(nèi)鏡下的大體形態(tài)也是評估其是否發(fā)生惡變傾向的一項指征。研究中，研究者發(fā)現(xiàn)，SSL發(fā)生不典型增生/癌時，更易出現(xiàn)有蒂（包括半蒂） ，雙立面，中央凹陷以及發(fā)紅這四種特征。通過統(tǒng)計分析，這四種特征在內(nèi)鏡下出現(xiàn)其中一種時，對于識別SSL病灶中異型增生/癌的靈敏度高達91.7%，特異性為85.3%?？梢?，內(nèi)鏡醫(yī)師熟悉這四種鏡下特征，在結(jié)腸鏡檢查時敏銳地發(fā)現(xiàn)，可有效識別有惡變傾向的SSL病變。

（圖片來自文獻：Distinct endoscopic characteristics of sessile serrated adenoma/polyp with and without dysplasia/carcinoma）

SSL病變可能發(fā)生惡變內(nèi)鏡下的四個特征：C,D,有蒂和半蒂形態(tài)；E,F,雙立面；G,H,中央凹陷；I,J,發(fā)紅。

3.SSL腺管開口形態(tài)分型。

使用放大色素內(nèi)鏡觀察腺管開口部的形態(tài)（pit pattern），是診斷腫瘤與非腫瘤并進一步對癌的浸潤深度等進行判斷的診斷方法。根據(jù)Kudo等的pit分型標(biāo)準(zhǔn), pit I型(圓形腺管開口)病變和pit Ⅱ型(星芒狀或乳頭狀腺管開口)病變被歸類于非瘤性病變, 即正常的腺體或增生性息肉; 而pit Ⅲ型、 pit Ⅳ型及pit Ⅴ型被歸類為瘤性病變。合并不典型增生/癌的SSL，其pit pattern分型更加復(fù)雜。在上述研究中，不合并不典型增生的SSL病變，pit pattern分型只呈現(xiàn)pit Ⅱ型，而94.4%合并不典型增生/癌的SSL病變中，除了呈現(xiàn) II 型外，還出現(xiàn)了 IIIL, IV, VI, or VN型pit patterns。因此，放大染色內(nèi)鏡下，SSL病變pit pattern分型出現(xiàn)II 型以外的分型時，就要警惕惡變傾向。

（pit pattern分型示意圖）

總之，SSL患者存在同時性進展期腺瘤的危險因素包括：SSL≥10mm、位于近端結(jié)腸、存在異性增生。

目前對SSL的切除尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同國家推薦的處理方式不一樣?？紤]SSL和增生性息肉鑒別存在一定困難，而近端結(jié)腸是SSL高發(fā)部位，為了防止誤診引發(fā)嚴重后果，因此指南也建議近端結(jié)腸≥10mm的增生性息肉也需完整切除。

SSL的臨床處理與腺瘤型息肉相似，推薦完整切除。但是，其外形隱蔽, 普通內(nèi)鏡下有時較難發(fā)現(xiàn)。另外，由于其無蒂且邊界不清，所以需小心謹慎以確保在內(nèi)鏡下將病灶完整切除。臨床和分子學(xué)證據(jù)證明，這類病變占間期結(jié)直腸癌的比例過高，這可能是由于漏診、切除不完整或很快從腺瘤進展為癌。伴有異性增生或≥10mm的SSL按進展期腺瘤來處理。常規(guī)內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)包括冷活檢鉗技術(shù)、冷圈套、熱活檢鉗鉗除術(shù)、高頻電圈套法息肉切除術(shù)等。息肉切除需結(jié)合息肉大小、形態(tài)、腺管開口等特征，初步判斷有無細胞異型及黏膜下浸潤等再決定行合適的術(shù)式。高頻電圈套法息肉切除術(shù)5mm以上的隆起型病變，但是病變超過10mm，特別對于廣基病變，應(yīng)用此法可能導(dǎo)致不完全切除，此時應(yīng)該選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）。

SSL是結(jié)直腸癌（CRC）的癌前病變，有研究表明，SSL從不具有細胞異型性發(fā)展到CRC平均需要15年，但已有細胞異型增生的SSL發(fā)展到CRC的時間會大大提前?，F(xiàn)在有相當(dāng)一部分的間期癌可能與SSL切除不完全相關(guān)，因此切除后定期隨訪是必要的，但現(xiàn)在不同國家對SSL監(jiān)測的建議還尚未達到完全統(tǒng)一，美國專家們建議如SSL伴有異型增生或直徑≥10mm，每3年需行1次結(jié)腸鏡檢查，若不伴異型增生或直徑＜10mm的SSL，可每5年行結(jié)腸鏡隨訪。但是國際共識小組的建議更加保守，如有SSL伴有異型增生或者直徑≥10mm，每1-3年需行結(jié)腸鏡檢查。