▎藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)編輯

隨著早診早篩防的普及推廣以及癌癥診療技術(shù)的不斷提高，癌癥患者總體5年生存率于近幾年顯著提高，越來越多的癌癥患者有望實(shí)現(xiàn)臨床治愈或是長(zhǎng)期生存。在當(dāng)前人口老齡化背景下，癌癥生存者已經(jīng)逐漸成為一個(gè)龐大的群體，因此，癌癥生存者的長(zhǎng)期健康管理也越來越受到關(guān)注。

近日，《柳葉刀》重磅發(fā)表3篇系列專題文章，圍繞癌癥生存者臨床常見問題、最佳護(hù)理模式探索以及兒童/青少年患者長(zhǎng)期護(hù)理等角度，進(jìn)行了系統(tǒng)闡述。這一專題也獲得了《柳葉刀》官網(wǎng)首頁(yè)的熱門推薦。

專題文章指出，目前以臨床腫瘤專家為主導(dǎo)的護(hù)理模式尚無法充分解決癌癥生存者包括生理、心理以及支持護(hù)理等多方面的需求。未來，針對(duì)不同類型癌癥生存者的個(gè)體化護(hù)理模式探索有望讓這部分患者在活得久的同時(shí)也活得更好！

截圖來源：THE LANCET

• 預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)灶、新發(fā)灶的出現(xiàn)以及其他疾病后期影響；

• 對(duì)可能出現(xiàn)的擴(kuò)散、復(fù)發(fā)或繼發(fā)性腫瘤進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并評(píng)估疾病治療對(duì)患者身體和社會(huì)心理方面造成的后期影響；

• 對(duì)疾病以及治療過程給患者帶來的影響進(jìn)行干預(yù)；

• 臨床專家和基礎(chǔ)護(hù)理人員充分協(xié)作，確保所有癌癥生存者的健康需求得到滿足。

盡管在過去15年中，國(guó)際上針對(duì)癌癥生存的研究數(shù)量大幅增加，但仍有多個(gè)方面的癌癥生存護(hù)理存在巨大改善空間，這主要涉及：

• 除乳腺癌以外的多種常見類型癌癥；

• 65歲以上的癌癥生存患者；

• 長(zhǎng)期生存患者（確診超過5年）；

• 新型療法為患者帶來的長(zhǎng)期影響；

• 癌癥復(fù)發(fā)以及不良反應(yīng)相關(guān)的生物學(xué)機(jī)制和遺傳因素；

• 青少年和年輕成人生存患者（即18歲~40歲）的干預(yù)性研究；

• 癌癥生存患者的護(hù)理模式和質(zhì)量。

針對(duì)這些關(guān)鍵問題的深入研究將有助于未來建立更加科學(xué)的護(hù)理模式，從而減少癌癥生存者未滿足的需求并改善其總體生活質(zhì)量。

目前至少有三分之二的癌癥生存者存在生理、心理、健康宣教以及護(hù)理等方面需求，而在當(dāng)前護(hù)理模式下，這些需求并不能被很好地識(shí)別，或無法得到較好地管理。此外，系統(tǒng)性評(píng)估的結(jié)果顯示，癌癥生存者廣泛存在疼痛、疲勞、睡眠障礙、懼怕癌癥復(fù)發(fā)、對(duì)未來較為迷惘以及不知如何提高自我生存幸福感等問題。

• 心功能不全

心功能不全較常出現(xiàn)于乳腺癌、肉瘤以及血液腫瘤生存患者。其中，0.14%~48%為蒽環(huán)類藥物治療引起；7%~28%為高劑量環(huán)磷酰胺治療引起。此外，接受心臟區(qū)域放療（放射劑量≥30 Gy）的患者心功能不全的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加10倍和2.8~4.7倍。

對(duì)于出現(xiàn)心功能不全的癌癥生存者，推薦的管理方式為：通過定期評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)心臟功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。目前歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）指南推薦，在治療后第6個(gè)月、第12個(gè)月甚至是第2年，對(duì)患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）指南推薦，若患者出現(xiàn)心功能不全體征或癥狀，需進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。

在此基礎(chǔ)上，患者可選擇心臟專科轉(zhuǎn)診、優(yōu)化心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，或是通過心力衰竭治療（如采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑和β阻滯劑等藥物）對(duì)心功能不全進(jìn)行管理。

• 代謝綜合征

癌癥治療引起的代謝綜合征在癌癥生存者中的發(fā)生概率約為8%~39%，且大多出現(xiàn)在多發(fā)性兒童惡性腫瘤、乳腺癌、結(jié)直腸癌、睪丸癌、血液腫瘤、神經(jīng)腫瘤、前列腺癌、婦科腫瘤以及甲狀腺癌中。

對(duì)于此類癥狀，我們可以通過生活方式干預(yù)（如體育鍛煉、健康飲食、戒煙）或是對(duì)伴隨疾?。ㄈ绺哐獕?、高脂血癥和糖尿?。┻M(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)，從而進(jìn)行管理。

• 淋巴水腫

淋巴水腫較常發(fā)生在乳腺癌、頭頸部腫瘤、前列腺癌、膀胱癌、婦科腫瘤和黑色素瘤患者中，其發(fā)生率約為5%~75%，且根據(jù)研究患者人群的不同而存在差異。對(duì)于出現(xiàn)淋巴水腫的癌癥生存者，可通過手動(dòng)淋巴引流、壓迫治療或是適量的運(yùn)動(dòng)鍛煉消除淋巴水腫。

• 疼痛

癌癥相關(guān)疼痛可發(fā)生在所有類型的癌癥中。針對(duì)122項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示，38%的癌癥患者出現(xiàn)中度至重度疼痛；疾病治療期間（55%）和晚期疾病的患者（66.4%）最常出現(xiàn)癌癥相關(guān)疼痛。

對(duì)于癌癥相關(guān)疼痛，非藥物治療手段有運(yùn)動(dòng)、針灸、心理方法（如以正念接受為基礎(chǔ)的心理干預(yù)、冥想、支持性團(tuán)體治療）等；藥物治療手段有非甾體類抗炎藥、對(duì)乙酰氨基酚、輔助鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥和抗驚厥藥、阿片類藥物、大麻素等。

• 外周神經(jīng)病變

化療引起的外周神經(jīng)病變最常見于乳腺癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌、婦科腫瘤和頭頸部腫瘤。根據(jù)化療后時(shí)間的不同，發(fā)生率范圍為30%~68.1%。慢性以及疼痛性外周神經(jīng)病變可采用度洛西汀進(jìn)行治療，此外患者也可能從運(yùn)動(dòng)和針灸治療中獲得潛在療效。

• 骨健康

乳腺癌、前列腺癌以及血液腫瘤患者較易出現(xiàn)骨骼問題，如骨量減少、骨質(zhì)疏松、骨折等，其發(fā)生概率與患者本身年齡以及治療藥物等存在關(guān)聯(lián)。對(duì)于可能存在骨骼問題的癌癥生存者，目前推薦其日常飲食中補(bǔ)充足夠的鈣和維生素D，此外還需戒煙以及保持適量的運(yùn)動(dòng)。這部分患者也可在骨密度檢測(cè)的基礎(chǔ)上接受雙膦酸鹽藥物進(jìn)行治療。

• 免疫相關(guān)不良反應(yīng)

接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者可能會(huì)出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)，如結(jié)腸炎、垂體炎、甲狀腺功能異常和皮疹等。免疫相關(guān)不良反應(yīng)較常出現(xiàn)于黑色素瘤、肺癌、腎癌和膀胱癌。根據(jù)治療藥物和臨床試驗(yàn)的不同，發(fā)生率在15%到90%之間。其中，13%免疫相關(guān)不良反應(yīng)的重癥病例需要停藥。

臨床醫(yī)師需及時(shí)識(shí)別免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療帶來的免疫相關(guān)不良反應(yīng)，并對(duì)嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。在此基礎(chǔ)上，患者可接受免疫抑制治療并調(diào)整原有免疫治療方案進(jìn)行治療。

論文指出，在過去的幾十年里，兒童和青少年癌癥的發(fā)病率正在緩慢上升。2020年，全球19歲及以下人群中約有30萬(wàn)人被診斷為癌癥。

隨著治療手段和臨床護(hù)理的不斷進(jìn)步，全球范圍內(nèi)兒童和青少年癌癥患者的預(yù)后顯著改善，這部分患者的生存期也顯著延長(zhǎng)，甚至可以達(dá)到60年以上。但是抗癌治療很有可能對(duì)兒童和青少年患者正在發(fā)育中的器官系統(tǒng)造成不可逆的損傷。

因此，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，盡管兒童和青少年癌癥患者的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不斷降低，但是發(fā)生后期健康問題的風(fēng)險(xiǎn)則不斷升高。值得關(guān)注的是，由于這部分癌癥生存者和醫(yī)療護(hù)理人員之間存在明顯的知識(shí)水平差距，且這部分人群在成長(zhǎng)過程中接受到的醫(yī)療護(hù)理可能較為零散，因此針對(duì)兒童和青少年癌癥患者的護(hù)理也存在巨大的挑戰(zhàn)。

▲兒童和青少年癌癥生存者治療后的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)因素（圖片來源：參考資料[3]）

論文強(qiáng)調(diào)，兒童和青少年癌癥生存者可能需要長(zhǎng)期面臨一系列治療后期可能發(fā)生的副作用，最常見的副作用包括心血管疾病、內(nèi)分泌異常以及繼發(fā)性惡性腫瘤。此外，抗癌治療也可能為兒童和青少年癌癥患者帶來肺部、腎臟、生育、心理、認(rèn)知等方面的健康障礙。如何更好地協(xié)作，從而將其護(hù)理工作從兒童階段過渡到成人階段是目前面臨的重要挑戰(zhàn)。

論文指出，目前癌癥生存者的數(shù)量正在大幅增加，但是當(dāng)前的護(hù)理模式卻無法解決癌癥生存者許多未滿足的需求。目前科學(xué)家們開展了大量的試驗(yàn)對(duì)可替代的護(hù)理模式進(jìn)行深入探索，如以基層護(hù)理人員為主導(dǎo)的護(hù)理模式、臨床腫瘤專家和基層護(hù)理人員協(xié)作的護(hù)理模式、以腫瘤科護(hù)士為主導(dǎo)的護(hù)理模式等。

針對(duì)這些可替代模式的探索或?qū)楦痈咝У刈o(hù)理帶來重要思路。未來，我們或許可以根據(jù)患者的不同特征（如長(zhǎng)期副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、遲發(fā)性副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、個(gè)人需求、患者不同的自我管理能力）為其選擇最合適的個(gè)體化護(hù)理措施。