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作者：袁宇，喬冠中，張金玲，趙德利* 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 *哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 自發(fā)性輸尿管破裂是一種少見疾病，分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，非創(chuàng)傷性通常是由于結(jié)石導(dǎo)致尿路梗阻引起的，其次是由盆腔腫塊、妊娠、腹膜后纖維化及膀胱癌所致。而由于各種原因引起輸尿管自發(fā)性撕裂形成夾層的情況更是罕見，因而認(rèn)識(shí)不足，延誤診斷。 發(fā)病機(jī)制 輸尿管夾層的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其發(fā)病機(jī)制可能與主動(dòng)脈夾層相似。輸尿管為細(xì)長(zhǎng)的肌性管道，其管壁由黏膜層、肌層、結(jié)締組織三層構(gòu)成，其中中上段管壁肌層有內(nèi)縱、外環(huán)兩層平滑肌，較薄弱，具備形成夾層的潛在因素。而下段管壁肌層有內(nèi)、中、外三層,故夾層多發(fā)生于中上段。 輸尿管夾層形成的直接原因是輸尿管粘膜損傷和各種病因?qū)е碌哪蚵饭Ｗ枰鸸芮粌?nèi)壓力增高，當(dāng)壓力超過20至75mmHg的臨界水平時(shí)，腎臟可能通過兩種機(jī)制緩解增高的壓力。一種是腎血流明顯減低, 尿液生成減少, 腎盂積水速度減慢, 伴有嚴(yán)重的腎功能損害。另一種是尿液出現(xiàn)各種逆流和滲漏, 其中以腎盂腎竇逆流最常見, 此種逆流容易發(fā)生在腎盞穹隆部, 由此滲漏至腎外而形成尿瘤，其次是上段輸尿管，發(fā)生在中上段輸尿管的滲漏，我們將其稱之為“輸尿管夾層”，二者也可同時(shí)存在。 當(dāng)輸尿管粘膜損傷后，加之尿路梗阻時(shí)管腔壓力較大，尿液外滲將管壁肌層分為內(nèi)、外兩層，形成真、假兩個(gè)輸尿管腔，其CT征象與主動(dòng)脈夾層及其相似。 癥狀體征 輸尿管自發(fā)性破裂通常無(wú)特征性臨床體征。在體格檢查時(shí)，患者可能有腹部壓痛和疼痛，同側(cè)有肋脊角壓痛。在某些情況下，由于非特異性癥狀，診斷可能會(huì)很困難。鑒別診斷包括尿石癥、闌尾炎、膽囊炎、憩室炎和其他可能的腹痛原因。輸尿管破裂常表現(xiàn)為靠近腹膜的胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐等，可引起化學(xué)腹膜刺激，類似憩室炎或闌尾炎。 CT征象 CT平掃表現(xiàn)為腎臟及輸尿管擴(kuò)張積水，CT增強(qiáng)掃描呈典型的“雙環(huán)及雙腔樣”改變，早期真腔（外腔）密度增高，隨著時(shí)間的延遲，造影劑通過破口滲入假腔，排泄期假腔（內(nèi)腔）密度增高。  圖1A  圖1B 圖1A、B：CT平掃示左腎及左側(cè)輸尿管擴(kuò)張積水。  圖2A  圖2B 圖2A、B：CT增強(qiáng)掃描呈雙環(huán)及雙腔改變 ,早期可見外腔密度增高。  圖3A  圖3B 圖3A、B：CT增強(qiáng)排泄期則顯示內(nèi)腔密度增高。  圖4A  圖4B  圖4C 圖4A-C：左側(cè)腎盂及輸尿管上段呈“雙環(huán)及雙腔樣”改變，考慮夾層形成；三維重建可清楚的觀察到撕裂腎盂及輸尿管的真假腔并顯示撕裂范圍。 雖然輸尿管夾層總體患病率較低，但一旦繼續(xù)發(fā)展導(dǎo)致輸尿管破裂，可引起輸尿管瘤、腹膜后膿腫形成、膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此對(duì)于出現(xiàn)腰部壓痛、惡心嘔吐的患者，尤其是同時(shí)存在尿路梗阻的患者，在進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，應(yīng)將輸尿管夾層考慮在內(nèi)。一旦明確診斷因根據(jù)病因進(jìn)行個(gè)體化治療。 參考文獻(xiàn) [1]黎江芽,易建根,彭細(xì)果.輸尿管夾層的影像學(xué)診斷(附3例報(bào)告)[J].臨床放射學(xué)雜志,2001(01):76-77. |
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