重慶市璧山區(qū)中醫(yī)院：黃召蘭

一、概述

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨病變和滑膜炎為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，本病多發(fā)生于中老年人，也可發(fā)生于青年人；可單側(cè)發(fā)病也可雙側(cè)發(fā)病。 以膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)腫大、關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音、關(guān)節(jié)活動受限為其主要癥狀及體征。目前西醫(yī)治療該病以物理治療（各類聲、光、電、熱、磁及沖擊波等）、藥物治療（糖皮質(zhì)激素、NSAIDs 、肌松藥、COX-2抑制劑等）、關(guān)節(jié)腔注射（臭氧、玻璃酸鈉注射液、富血小板血漿等）及手術(shù)治療為主。中醫(yī)治療方法則以針刺、推拿、艾灸、貼敷、封包等為主，臨床治療方法多種多樣，中西醫(yī)治療方法各有所長。

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于祖國醫(yī)學(xué)的“骨痹”“痹病”“膝痹”等范疇，其病機(jī)為肝腎不足、氣血虧虛，風(fēng)寒濕之邪侵襲筋經(jīng)、關(guān)節(jié)，導(dǎo)致局部氣血瘀滯，筋脈拘攣，不通、不榮則痛。針刺作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切。目前常用針刺方法包括：電針、內(nèi)熱針、溫針、火針、小針刀等，相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明其起效內(nèi)在機(jī)制大致為以下幾個方面 ：①降低炎性因子表達(dá),減少局部炎癥刺激;②抑制軟骨細(xì)胞凋亡,促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖;③平衡軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的合成與降解;增強(qiáng)膝周肌力,調(diào)節(jié)應(yīng)力平衡;④改善局部微循環(huán),降低骨內(nèi)壓;⑤調(diào)節(jié)疼痛介質(zhì)水平,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用等。

二、岐黃針療法

陳振虎教授運(yùn)用自身發(fā)明的一次性無菌穴位針，根據(jù)數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)，潛心提煉總結(jié)出了以“取穴少、操作時間短、療效好”為特點(diǎn)的岐黃針療法，筆者有幸伺診于陳教授門診，見證了陳教授獨(dú)特針法的神奇療效，常有病人針刺后會質(zhì)疑自己是被做了“封閉”治療，或者感嘆自己是遇到了神醫(yī)，就連跟診的同行也有時會悱惻這真是幾個簡單穴位針刺后就取得的療效嗎？筆者學(xué)習(xí)結(jié)束后臨床中運(yùn)用岐黃針治療了一些疾病，雖功力和陳教授相比差了不止十萬八千里，但也取得了一些不錯療效，現(xiàn)就岐黃針療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎談一些個人想法，抱磚引玉，以期能通過這種形式不斷提升運(yùn)用岐黃針療法治療疾病的臨床思維。

運(yùn)用岐黃針療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎分三步走：

第一辨經(jīng)/筋：《靈樞 ·經(jīng)筋》言足太陽之筋“上結(jié)于踝 ，斜上結(jié)于膝 ，其下循足外踝 ，結(jié)于踵 ，上循跟 ，結(jié)于腘 ，其別者 ，結(jié)于腨外 ，上腘中內(nèi)廉 ，與腘中并上結(jié)于臀 ，上夾脊上項(xiàng)”；足陽明之筋“上結(jié)于膝外廉，直上結(jié)于髀樞，上循脅，屬脊；其直者，上循鼾，結(jié)于膝”；足太陰之筋“其直者，絡(luò)于膝內(nèi)輔骨，上循陰股，結(jié)于髀，聚于陰器，上腹，結(jié)入臍，循腹里，結(jié)于肋，散于胸中，其內(nèi)者，著于脊”；足厥陰之筋:“上結(jié)于內(nèi)踝之前，上循脛，上結(jié)內(nèi)輔之下，上循陰股，結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋”；足少陰之筋“邪走內(nèi)踝之下,結(jié)于踵,與太陽之筋合而上,結(jié)于內(nèi)輔之下并太陰之筋,而上循陰股,結(jié)于陰器,循脊內(nèi)夾脊上至項(xiàng)”。由此可見其一：足三陽及足三陰經(jīng)在腰、骨盆、膝、踝關(guān)節(jié)處結(jié)聚,對這些關(guān)節(jié)起到約束、保護(hù)的作用,腰、骨盆、膝、踝關(guān)節(jié)之間通過經(jīng)筋連接,進(jìn)行協(xié)同運(yùn)動,治療膝關(guān)節(jié)炎時需要綜合考慮腰、骨盆、踝關(guān)節(jié)處所結(jié)聚的經(jīng)筋病損；其二：循行于膝部經(jīng)筋有 6條，分別為足太陽、足少陽、足陽明和足太陰、足少陰和足厥陰之筋，考慮到解剖學(xué)和生物特性，可將足的三陰經(jīng)筋合并為一條，即足三陰經(jīng)筋，這 4條經(jīng)筋在膝關(guān)節(jié)處的循行分別為：足太陽經(jīng)筋結(jié)于膝部；足少陽經(jīng)筋上行沿脛外側(cè)緣，結(jié)于膝外側(cè)；足陽明經(jīng)筋斜向外上蓋于腓骨，上結(jié)于膝外側(cè)；足三陰經(jīng)筋分別絡(luò)于脛骨內(nèi)髁部，結(jié)于脛骨內(nèi)髁上、下。運(yùn)用岐黃針療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎時不要僅關(guān)注膝關(guān)節(jié)局部疼痛部位，也要對腰部、骨盆、踝關(guān)節(jié)等部位仔細(xì)查體以更精確的經(jīng)/筋。

第二步選穴位：穴位古稱“氣穴”，四時之氣，各有所在，灸刺之道，得氣穴為定。氣穴所發(fā)，皆有處名。氣穴之處，游針之居，針刺必以氣穴為本。所謂氣穴，即指其是經(jīng)脈氣血反應(yīng)的一個窗口，通過這個窗口可以有效的進(jìn)行經(jīng)脈氣血的通調(diào)。因此陳教授不提倡局部阿是穴針刺，認(rèn)為雖然經(jīng)穴初起也多數(shù)是從阿是穴而來，但這些經(jīng)穴是經(jīng)過2000多年的反復(fù)臨床驗(yàn)證，定名定位逐步歸經(jīng)而形成，其療效明確可靠。因此運(yùn)用岐黃針療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎必以穴位為本，治療膝骨關(guān)節(jié)炎根據(jù)辨經(jīng)/筋結(jié)果以膝陽關(guān)、委中、犢鼻、曲泉等穴為主，輔以脾俞、氣海俞、腰陽關(guān)、居髎、髀關(guān)、箕門、飛揚(yáng)、丘墟、商丘等穴。

第三部定刺法：根據(jù)病人具體五臟、五體辨證情況，治療膝骨關(guān)節(jié)炎時較多的采用五刺法中的關(guān)刺、合谷刺、輸刺三種刺法：①關(guān)刺：使用岐黃針治療膝骨關(guān)節(jié)炎時，左右直刺盡筋上，針刺得氣后不再提針到皮下，而是借助岐黃針的硬度按經(jīng)筋經(jīng)絡(luò)循行方向來行針，達(dá)到關(guān)刺的良好療效。②合谷刺：用岐黃針時如果按照傳統(tǒng)合谷刺法則容易損傷肌肉淺表衛(wèi)氣及損傷分肉誘發(fā)疼痛，在針刺得氣后，借助岐黃針針具較好的硬度，沿經(jīng)絡(luò)走向上下擺動、弾剝針炳，可以更好地疏通淤堵的經(jīng)絡(luò)，使之通則不痛而不傷衛(wèi)氣和分肉。③輸刺：《靈樞·官針》 曰：“輸刺者，直人直出，深內(nèi)之至骨，以取骨痹，此腎之應(yīng)也”。以飛針方式快速刺入皮下，然后用刺手拇指和食指指尖的虛力，將針緩慢輕巧的刺入到皮下結(jié)締組織中，運(yùn)用虛力緩慢推進(jìn)針身，直至抵到骨面，再借助岐黃針針體的硬度，輕輕擺動針柄以起到調(diào)氣行氣運(yùn)氣的作用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中講到：“諸筋者，皆屬于節(jié)……骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長。”這說明筋、脈、肉、皮、骨五體相互為用，密不可分，因此臨床具體操作時易不拘泥于單純的某一種刺法，常常為多種刺法的復(fù)合刺法。

三、案例分析

患者徐某某，女，70歲，因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛2 月”于2022年3月2日就診，以雙膝關(guān)節(jié)前側(cè)及內(nèi)側(cè)疼痛為著，上下樓梯時癥狀明顯。查體：雙膝關(guān)節(jié)局部稍腫大，左膝關(guān)節(jié)皮溫稍增高，雙側(cè)浮髕試驗(yàn)（-），麥?zhǔn)险鳎鹤髠?cè)（ ）、右側(cè)（-），抽屜試驗(yàn)（-），雙側(cè)側(cè)副韌帶損傷損傷試驗(yàn)（ ），研磨試驗(yàn)（ ），彎腰及蹲下站起時腰部及雙側(cè)臀部有酸脹感，雙側(cè)4字試驗(yàn)（ ），雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-），雙側(cè)氣海俞、秩邊、居髎、髀關(guān)、曲泉、犢鼻穴處有壓痛，VAS評分：8分；舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

 中醫(yī)診斷：膝痹（肝腎虧虛）

西醫(yī)診斷：膝骨關(guān)節(jié)炎

辨經(jīng)：足太陽、足少陽、足陽明、足厥陰經(jīng)/筋、督脈

選穴：

第一次（2022年3月2日）：雙側(cè)委中、膝陽關(guān)、氣海俞

第二次（2022年3月4日）：雙側(cè)曲泉、犢鼻、臀痛穴

第三次（2022年3月7日）：雙側(cè)犢鼻、膝陽關(guān)、髀關(guān)、腰陽關(guān)

第四次（2022年3月12日）：雙側(cè)曲泉、委中、居髎

刺法：合谷刺、輸刺，針刺完成后均沿針刺穴位沿經(jīng)絡(luò)循行走向局部予以岐黃罐拔罐5分鐘。

療效：第一次治療后患者訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，VAS評分為4分；第二次治療后患者訴2022年3月6日開始無明顯誘因疼痛加重，VAS評分為7分；第三次治療后VAS評分為3分；第四次治療后上下樓梯疼痛感VAS評分為2分；于2022年4月6日電話回訪患者訴行走及下樓梯時無明顯疼痛，并指導(dǎo)患者相關(guān)養(yǎng)護(hù)常識。

四、日常調(diào)護(hù)：

《九針論第七十八篇》說：“邪之所客于經(jīng)，而為痛痹，合于經(jīng)絡(luò)者也。故為之制針……靜之徐往，微以久留之而養(yǎng)。”特別提到針刺后的養(yǎng)的問題，治療疾病，“三分治七分養(yǎng)”，生病了治療固然重要，但是注意生活方式的改變，注意平時生活的細(xì)節(jié)保養(yǎng)，才能達(dá)到疾病的痊愈。因此針對膝骨關(guān)節(jié)炎患者指導(dǎo)其日常正確的養(yǎng)護(hù)方式至關(guān)重要：①避免長途疲勞奔走、爬山、上下高層樓梯、以及各種不良體位姿勢(長久站立、跪位和蹲位等)。②肥胖者應(yīng)減輕體質(zhì)量，控制體重有利于減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。③保護(hù)關(guān)節(jié),可戴保護(hù)關(guān)節(jié)的彈性套,如護(hù)膝；避免穿高跟鞋，穿軟、有彈性的“運(yùn)動鞋”，選擇適合的鞋墊。④發(fā)作期減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷,可使用手杖、助步器等協(xié)助活動。⑤科學(xué)合理的關(guān)節(jié)肌肉鍛煉：進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動:游泳、騎自行車等膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重狀態(tài)下做屈伸活動，以保持關(guān)節(jié)活動度；⑤進(jìn)行有關(guān)肌肉或肌群的鍛煉以增強(qiáng)肌肉的力量和增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如下肢股四頭肌等長伸縮鍛煉等。

五、結(jié)語

無論西醫(yī)治療還是中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎均以緩解疼痛，延緩疾病進(jìn)展，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活治療為主要目的，作為一名醫(yī)生臨床中應(yīng)依據(jù)患者年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等靈活選擇治療手段，總的原則應(yīng)是以最小的傷害帶給患者最大的受益，岐黃針療法針對膝骨關(guān)節(jié)炎亦具有取穴少、操作時間短、療效好、患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低等優(yōu)勢，值得臨床推廣。筆者水平有限，分享一點(diǎn)個人拙見，還望各位老師批評指正。

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