 骨質(zhì)疏松性骨折又稱脆性骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果之一，常由輕微暴力導(dǎo)致[1]。全球每年有900萬(wàn)患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。2005年，美國(guó)有近200萬(wàn)患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，預(yù)計(jì)到2025年該數(shù)字將增加至300萬(wàn)[2]。我國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年骨質(zhì)疏松性骨折約為269萬(wàn)例次，2035年約為483萬(wàn)例次，2050年將達(dá)599萬(wàn)例次[3]。盡管美國(guó)衛(wèi)生局于2004年已發(fā)布公告要求重視骨質(zhì)疏松及預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折，但仍僅有20%的骨質(zhì)疏松性骨折患者接受抗骨質(zhì)疏松治療[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松癥對(duì)癥治療，髖部骨折患者的數(shù)量將會(huì)減少22%，可節(jié)省340萬(wàn)美元醫(yī)療費(fèi)用[5]。因此，所有骨質(zhì)疏松性骨折患者都應(yīng)積極對(duì)骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行評(píng)估和治療。  骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則是：在積極治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)上，對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位、固定，盡早恢復(fù)患者的功能鍛煉[6]。但是，骨質(zhì)疏松癥會(huì)影響骨微結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者骨質(zhì)量差；同時(shí)由于骨折類型常為粉碎性骨折，內(nèi)置物容易松動(dòng)、失效[7]。此外，骨質(zhì)疏松性骨折患者常見(jiàn)于老年人，合并癥較多，手術(shù)耐受性差，骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多，治療難度大[8]。 對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折患者，抗骨質(zhì)疏松治療與手術(shù)治療同等重要。圍手術(shù)期抗骨質(zhì)疏松治療能為手術(shù)提供良好的骨質(zhì)條件，提高內(nèi)置物的穩(wěn)定性，減少內(nèi)置物松動(dòng)及失敗的發(fā)生，同時(shí)還能預(yù)防術(shù)后再次發(fā)生骨折[9]?？构琴|(zhì)疏松治療包括基礎(chǔ)補(bǔ)充治療、抗骨吸收治療和促骨形成治療。 1．基礎(chǔ)補(bǔ)充治療： 鈣劑和維生素D是抗骨質(zhì)疏松治療的基礎(chǔ)補(bǔ)充藥物。最近關(guān)于補(bǔ)充鈣和心血管疾病之間的相關(guān)性存在爭(zhēng)議。然而，美國(guó)預(yù)防性心臟病協(xié)會(huì)和國(guó)家骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)最近發(fā)表的聯(lián)合聲明表明，缺乏證據(jù)支持二者之間的聯(lián)系[10]。維生素D的起始劑量為800 IU/d，可根據(jù)缺乏情況逐漸增加至2 000 IU/d；而鈣的補(bǔ)充量為1 000~1 200 mg/d[11]。 2．抗骨吸收治療： 雙膦酸鹽是目前應(yīng)用最廣泛的抗骨吸收藥物，通過(guò)特異性結(jié)合至骨表面、抑制破骨細(xì)胞的活動(dòng)而發(fā)揮作用。圍手術(shù)期給予雙膦酸鹽對(duì)骨折的愈合無(wú)明顯不良反應(yīng)，并能維持骨量，為手術(shù)提供良好的骨質(zhì)基礎(chǔ)[12]。降鈣素也是一種抗骨吸收藥物，圍手術(shù)期應(yīng)用可以明顯減輕骨痛，抑制骨破壞，預(yù)防或避免二次骨折的發(fā)生[13]。地諾單抗是國(guó)內(nèi)新上市的抗骨吸收藥物，其通過(guò)作用于核因子kB受體活化因子配體受體，抑制破骨細(xì)胞的活性，療效類似于雙膦酸鹽，但價(jià)格較高[14]。 3．促骨形成治療： 特立帕肽和阿巴帕肽是用于治療骨質(zhì)疏松癥的促骨形成藥物，具有激活成骨細(xì)胞的作用，能顯著改善患者的骨密度[15]。圍手術(shù)期應(yīng)用特立帕肽可以促進(jìn)骨愈合，推薦用于抗骨吸收藥物治療后骨量仍持續(xù)減少的患者。此外，抗骨質(zhì)疏松藥物還有選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、雷奈酸鍶等，圍手術(shù)期可以根據(jù)患者情況酌情使用。 4．聯(lián)合與序貫治療： 當(dāng)抗骨質(zhì)疏松藥物治療效果不佳時(shí)，可以采用聯(lián)合治療或序貫治療。聯(lián)合治療是同時(shí)使用多種藥物，包括相同作用機(jī)制或不同作用機(jī)制藥物的聯(lián)合?？构俏账幬镏g的聯(lián)合治療并無(wú)疊加作用。但雙膦酸鹽與甲狀旁腺激素類藥物聯(lián)合治療會(huì)削弱后者的成骨作用，因此臨床上不建議聯(lián)合治療。序貫治療是指依次使用不同作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松藥物，這是近年來(lái)關(guān)注的熱點(diǎn)。序貫使用抗骨吸收藥物可以防止因停用甲狀旁腺激素類藥物后骨的丟失，是今后治療骨質(zhì)疏松癥的重要手段。 1．心臟與外周血管疾病： 心血管疾?。òㄍ庵軇?dòng)脈疾?。┛赡茉黾庸琴|(zhì)疏松性骨折患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在骨科手術(shù)中，心血管不良事件的發(fā)生率與患者基線風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。一般患者應(yīng)評(píng)估是否患有貧血、心房顫動(dòng)、充血性心力衰竭、心瓣膜病和周圍動(dòng)脈疾病及用于治療這些疾病的藥物。所有患者均應(yīng)行術(shù)前心電圖檢查，條件允許時(shí)建議行心臟彩色多普勒超聲檢查，對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為'非常高'的患者在術(shù)前應(yīng)得到合理的治療。當(dāng)患者需要急診手術(shù)時(shí)，積極手術(shù)的獲益往往大于等待額外檢查和治療所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。如果術(shù)后可能出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，則應(yīng)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療。 2．肺部并發(fā)癥： 術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥是圍手術(shù)期高病死率的一個(gè)重要原因，因此術(shù)前進(jìn)行全面、徹底的評(píng)估極為重要。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要依靠詳細(xì)的病史采集和體格檢查，應(yīng)著重篩查阻塞性肺疾病，關(guān)注既往出現(xiàn)慢性肺疾病或心力衰竭表現(xiàn)的患者。美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性研究將圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素分為患者相關(guān)和手術(shù)相關(guān)兩類[16]。患者相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括老年、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分2級(jí)或以上、慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭、代謝和營(yíng)養(yǎng)因素。骨科手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括脊柱手術(shù)、急診手術(shù)、全身麻醉、血管手術(shù)和手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。針對(duì)以上風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估。 3．腎臟疾?。?/strong> 一般來(lái)說(shuō)，骨質(zhì)疏松性骨折患者在術(shù)前應(yīng)常規(guī)評(píng)估腎功能，術(shù)中大量失血和術(shù)后第三間隙液體潴留可導(dǎo)致急性腎損傷，并可加劇慢性腎衰竭。腎功能不全也是術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。此外，慢性腎病也是患者術(shù)后死亡、心血管不良事件的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。文獻(xiàn)報(bào)道慢性腎病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性髖部骨折后2年內(nèi)的病死率高達(dá)45%[18]。此外，在腎功能受損的骨質(zhì)疏松性骨折患者治療過(guò)程中，某些麻醉性止痛藥和肌肉松弛劑應(yīng)該調(diào)整劑量，避免或減少使用經(jīng)腎臟代謝的藥物。 4．胃腸道疾病和營(yíng)養(yǎng)不良： 術(shù)前化驗(yàn)前白蛋白、C-反應(yīng)蛋白、白蛋白和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等可以反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，通常用于評(píng)估傷口的愈合潛力和病死率。圍手術(shù)期盡可能優(yōu)化這些指標(biāo)。骨質(zhì)疏松性骨折患者多為老年人，而營(yíng)養(yǎng)不良是老年人死亡的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]，并可作為評(píng)估患者再次入院風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。前白蛋白不適用于評(píng)估危重患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，因?yàn)樵诟哐装Y狀態(tài)下會(huì)合成急性期蛋白，此過(guò)程會(huì)消耗大量的前白蛋白[20]。而對(duì)于C-反應(yīng)蛋白水平較低的患者，可利用前白蛋白作為評(píng)估急性蛋白狀態(tài)和監(jiān)測(cè)對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療的反應(yīng)[21]。 5．血液系統(tǒng)疾病： 接受慢性抗凝治療的患者應(yīng)在術(shù)前停藥，一般在術(shù)后1~2 d待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后恢復(fù)治療?？鼓委煹幕颊咝枰o急手術(shù)時(shí)，應(yīng)使用維生素K和（或）新鮮冷凍血漿，以糾正凝血功能障礙?？诜S生素K較靜脈注射和皮下注射更有利。值得注意的是，骨折出血會(huì)通過(guò)消耗大量凝血因子來(lái)加劇凝血功能障礙（消耗性凝血障礙），因此在停用抗凝藥物后，如果不使用維生素K或新鮮冷凍血漿，患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重凝血功能障礙。 6．骨質(zhì)疏松狀況的評(píng)估： 對(duì)于骨質(zhì)疏松骨折部位骨量的術(shù)前評(píng)估對(duì)手術(shù)影響很大，包括手術(shù)方式的決策和術(shù)前工具、器械的準(zhǔn)備。如髖部骨折，可根據(jù)股骨近端髓腔閃爍指數(shù)的Dorr分型分析不同類型患者應(yīng)采用的骨折固定內(nèi)置物型號(hào)，以指導(dǎo)臨床治療。 此外，還應(yīng)進(jìn)行骨代謝狀況的評(píng)估，推薦檢測(cè)Ⅰ型前膠原N端前肽和血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C末端肽(S-CTX)，以便指導(dǎo)抗骨質(zhì)疏松藥物的選擇和使用。 骨質(zhì)疏松性骨折多為粉碎性骨折，內(nèi)置物的穩(wěn)定性差，易失效；軟組織情況較差，骨折愈合緩慢，容易發(fā)生再次骨折[22]。骨質(zhì)疏松性骨折治療的首要目標(biāo)是幫助患者恢復(fù)至傷前的功能狀態(tài)，其次是緩解疼痛和預(yù)防并發(fā)癥。針對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折患者，術(shù)中復(fù)位的要求和內(nèi)固定物的選擇也有其特殊性。常用的骨折內(nèi)固定物選擇策略是：①皮質(zhì)支撐與嵌插穩(wěn)定原則，②角度固定原則，③寬支撐、多平面固定原則，④長(zhǎng)距離固定原則，⑤髓內(nèi)固定優(yōu)先原則，⑥有效的骨填充物固定原則，⑦保護(hù)下負(fù)重原則。 值得一提的是，目前國(guó)內(nèi)鎖定鋼板被廣泛常用，應(yīng)采用長(zhǎng)鋼板、少螺釘?shù)姆椒ㄒ员苊饩植繎?yīng)力集中而導(dǎo)致內(nèi)固定失效[23]。此外，使用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥可以提高固定強(qiáng)度，減少置入物失敗，并允許患者早期負(fù)重[24]。手術(shù)宜采用微創(chuàng)技術(shù)，包括間接復(fù)位技術(shù)，以減少切口軟組織暴露，促進(jìn)骨折愈合[25]。 抗凝治療在骨質(zhì)疏松性骨折患者治療中尤為重要。隨著老年患者數(shù)量呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，抗凝劑的使用也越來(lái)越普遍[26]。接受抗凝治療的患者手術(shù)麻醉方式不應(yīng)選擇中樞神經(jīng)阻滯，可選擇周圍神經(jīng)阻滯（除腰椎叢阻滯外）[27]。如果患者接受中樞神經(jīng)阻滯，則在麻醉后12 h內(nèi)不應(yīng)使用低分子肝素。最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉或從局部麻醉轉(zhuǎn)為全身麻醉的髖部骨折患者病死率及再入院率較接受局部麻醉的患者高[28]。 由于骨質(zhì)疏松性骨折患者的生理儲(chǔ)備較少，對(duì)術(shù)中出血的耐受性較差。一些較大的骨科手術(shù)可能導(dǎo)致顯著出血，并需要圍手術(shù)期異體輸血。術(shù)中可以通過(guò)控制性低血壓麻醉、使用止血帶、自體血細(xì)胞回收技術(shù)及使用氨甲環(huán)酸來(lái)減少出血?？刂菩缘脱獕郝樽砜梢詼p少術(shù)中出血量，還能通過(guò)減少抗凝因子的消耗、血液稀釋，從而減少深靜脈血栓形成[29]。 骨質(zhì)疏松性骨折患者應(yīng)用骨水泥強(qiáng)化技術(shù)時(shí)，需要注意骨水泥置入綜合征的發(fā)生。這是一種罕見(jiàn)的術(shù)中肺栓塞，其特征包括低血壓和低氧血癥，最常出現(xiàn)于老年骨質(zhì)疏松癥患者的骨水泥型關(guān)節(jié)置換術(shù)中[30]。處理措施包括迅速、有效的支持治療和監(jiān)護(hù)，100%氧氣吸入，中心靜脈置管補(bǔ)液及應(yīng)用升壓藥物[31]。當(dāng)使用骨水泥之前，及時(shí)通知麻醉醫(yī)師，待骨水泥濃稠或至'面團(tuán)期'再置入骨內(nèi)，以減少骨水泥置入綜合征的發(fā)生[32]。 術(shù)后需對(duì)患者進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，評(píng)估患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。早期活動(dòng)是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素，因此患者情況允許時(shí)應(yīng)盡早負(fù)重?？墒褂梦锢懑煼ɑ蛳嚓P(guān)器械輔助患者進(jìn)行步態(tài)鍛煉及患肢負(fù)重鍛煉。壓瘡導(dǎo)致的皮膚及軟組織損傷也是住院患者及長(zhǎng)期臥床患者易出現(xiàn)的并發(fā)癥，每間隔2 h患者翻身1次，以緩解組織壓力[33]。 1．肺部并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，肺栓塞會(huì)導(dǎo)致患者死亡。鼓勵(lì)合并肺部疾病的患者進(jìn)行深呼吸鍛煉和肺功能測(cè)定，以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后早期活動(dòng)有利于深呼吸，也能降低深靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 2．靜脈血栓栓塞癥也是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，常由于術(shù)中出血致抗凝因子（如抗凝血酶Ⅲ）大量消耗，抗凝因子缺乏導(dǎo)致。術(shù)中使用止血帶、體溫過(guò)低可能導(dǎo)致血管收縮、靜脈血流停滯，促進(jìn)血栓形成[34]。預(yù)防性抗凝治療可顯著降低骨科手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議對(duì)于擇期行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，應(yīng)使用抗凝藥物和（或）物理措施預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生[35]。關(guān)于預(yù)防性抗凝藥物的使用和持續(xù)時(shí)間應(yīng)結(jié)合手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型和患者的風(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)綜合考慮。 3．胃腸道并發(fā)癥：術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)胃腸道功能，確?；颊呶改c蠕動(dòng)的恢復(fù)及規(guī)律性排便。術(shù)中使用的麻醉劑會(huì)通過(guò)結(jié)合胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中特定受體來(lái)減少胃腸道蠕動(dòng)，從而導(dǎo)致術(shù)后便秘。在所有應(yīng)用麻醉性止痛藥的患者中，都應(yīng)預(yù)防性使用接觸性瀉藥（如番瀉葉）、大便軟化劑和滲透性瀉藥（如聚乙二醇），以減少潛在并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后麻痹性腸梗阻是一種良性疾病，通常不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或腸梗阻癥狀加重時(shí)，需及時(shí)排除導(dǎo)致腸梗阻和（或）術(shù)后腹脹的其他原因。常用的評(píng)估手段包括普通X線片檢查、電解質(zhì)、血尿素氮、血常規(guī)、肝功能、淀粉酶及脂肪酶檢測(cè)等。 4．傷口愈合不良：傷口愈合不良的危險(xiǎn)因素有肥胖、糖尿病、尼古丁的應(yīng)用和營(yíng)養(yǎng)不良。圍手術(shù)期間應(yīng)盡可能優(yōu)化影響傷口愈合的因素，代謝綜合征、肥胖和糖尿病患者應(yīng)通過(guò)改變飲食和補(bǔ)充蛋白質(zhì)，為傷口愈合提供有利條件。 綜上所述，骨質(zhì)疏松性骨折患者多為老年人骨質(zhì)量差，合并癥多，內(nèi)固定穩(wěn)定性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，治療難度高，恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期處理是獲得良好治療效果的關(guān)鍵。骨科醫(yī)師除了注重手術(shù)治療外，還應(yīng)做好充分的術(shù)前評(píng)估，進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及加強(qiáng)患者功能鍛煉。 參考文獻(xiàn) 略 |
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來(lái)自： martinbigbird > 《骨質(zhì)疏松》
