原創(chuàng) 劉培慧 醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道 收錄于合集 #神經(jīng)指南 33個(gè)

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2022年韓國(guó)腦卒中臨床實(shí)踐指南更新，要點(diǎn)速覽！

相對(duì)于歐美人群，中日韓三國(guó)人群從飲食、生活習(xí)慣以及一些特殊疾病的發(fā)病率更為接近，分析韓日兩國(guó)腦卒中學(xué)會(huì)關(guān)于急性缺血性卒中患者的治療指南也能對(duì)我國(guó)腦卒中的臨床治療具有相當(dāng)?shù)膮⒖家饬x。

近日韓國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)再次更新了急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的抗栓治療方案，筆者特對(duì)其關(guān)鍵部分進(jìn)行翻譯，以供同行參考，具體如下：

簡(jiǎn)介

主要的國(guó)際指南和韓國(guó)中風(fēng)協(xié)會(huì)（KSS）以前的臨床實(shí)踐指南（CPG）推薦阿司匹林單藥治療作為急性抗栓治療。

然而，阿司匹林對(duì)AIS的作用不大；因此，大型臨床試驗(yàn)研究了更有效的抗血栓治療方案。2013年，氯吡格雷治療急性非致殘性腦血管事件高?；颊撸–HANCE）試驗(yàn)首次證明了氯吡格雷加阿司匹林的雙重抗血小板治療（DAPT）比阿司匹林單藥治療對(duì)中國(guó)輕微AIS或高危短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者的巨大益處。血小板導(dǎo)向抑制新發(fā)TIA和輕微缺血性中風(fēng)（POINT）試驗(yàn)后來(lái)在更廣泛的種族人群中復(fù)制并強(qiáng)化了CHANCE試驗(yàn)的結(jié)果。

目前，氯吡格雷加阿司匹林的DAPT被公認(rèn)并推薦為輕微AIS或高危TIA患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。三聯(lián)抗血小板療法和替格瑞洛單藥療法已在臨床試驗(yàn)中得到研究，但這些方案并不比標(biāo)準(zhǔn)抗血小板療法更有效。

長(zhǎng)期口服非維生素K拮抗劑的抗凝劑（NOAC）或華法林的長(zhǎng)期口服抗凝劑，強(qiáng)烈推薦用于房顫（AF）和缺血性卒中或TIA患者的二級(jí)卒中預(yù)防。然而，在急性期啟動(dòng)口服抗凝劑的最佳時(shí)機(jī)還沒(méi)有臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，因?yàn)榇藭r(shí)缺血性卒中復(fù)發(fā)和出血性轉(zhuǎn)化（HT）的風(fēng)險(xiǎn)都很高。然而，在世界范圍內(nèi)，AIS合并房顫患者的口服抗凝治療被廣泛使用。

最近，基于觀察性研究和專家共識(shí)，一些指南更新了對(duì)AIS和房顫口服抗凝劑的建議。為了反映積累的證據(jù)，韓國(guó)衛(wèi)生局CPG委員會(huì)決定修訂韓國(guó)卒中CPG，為AIS或TIA患者的抗栓治療提供最新的建議。

本次指南更新的目的是幫助患者做出明智的決定，提高抗血栓治療的護(hù)理質(zhì)量。多個(gè)治療決定必須由負(fù)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和/或他們的護(hù)理人員做出。

以前的指南

以前的2009年韓國(guó)抗血小板治療CPG和2014年韓國(guó)抗凝血治療CPG為AIS患者提供了以下建議。

2急性卒中管理

2.3急性治療

2.3.4抗血小板藥物

1.對(duì)于排除出血的AIS患者，應(yīng)在發(fā)病后24～48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始口服阿司匹林（負(fù)荷劑量160～300mg）[證據(jù)等級(jí)（LOE）：Ia，推薦等級(jí)（GOR）：A]。

2.阿司匹林不能替代急性干預(yù)措施，包括靜脈內(nèi)溶栓（LOE: Ia, GOR: A）。

3.阿司匹林不應(yīng)在溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)服用（LOE：Ia, GOR: A）。

4.不建議在AIS患者中靜脈注射糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑，包括阿昔單抗（LOE: Ib，GOR：A).

2.3.5抗凝血?jiǎng)?/p>

1.沒(méi)有科學(xué)證據(jù)表明在缺血性腦梗死后48小時(shí)內(nèi)使用肝素是有用的。與阿司匹林相比，它可能會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)（LOE。Ia, GOR: A）。

2.不建議將低分子量肝素或肝素類藥物作為腦梗塞的早期治療手段（LOE: Ia, GOR: A）。

3.不建議在注射重組組織纖溶酶原激活劑后24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑（LOE:IIa，GOR:B）。

本文中所涉及到的證據(jù)等級(jí)如下：

2022年韓國(guó)指南更新的重點(diǎn)

新版和舊版韓國(guó)指南的不同點(diǎn)對(duì)比

中韓兩國(guó)指南的異同

從韓國(guó)的更新指南來(lái)看，其受中國(guó)相關(guān)臨床研究的影響也比較大，特別是王擁軍教授所領(lǐng)銜的CHANCE實(shí)驗(yàn)，可以說(shuō)是改寫(xiě)了很多國(guó)家的臨床指南。

從大的方向來(lái)看，對(duì)于東亞人群而言，動(dòng)脈粥樣硬化所致顱內(nèi)血管狹窄病變較歐美國(guó)家發(fā)病率更高，因而東亞人群對(duì)于抗栓治療的需求更大。

目前在中國(guó)傳統(tǒng)的教科書(shū)中（神經(jīng)病學(xué)，第8版，人民衛(wèi)生出版社出版，2018年8月出版），對(duì)于大動(dòng)脈粥樣硬化型急性腦梗死患者，在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，且NIHSS評(píng)分≤3分的患者不建議阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療，但是目前韓國(guó)的指南2022年版本對(duì)于這類患者認(rèn)為阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療可能獲益更大。

部分國(guó)內(nèi)外的學(xué)者認(rèn)為對(duì)于急性腦梗死需要抗栓治療的患者而言，其應(yīng)該根據(jù)公斤體重進(jìn)行口服，韓國(guó)推薦的阿司匹林劑量范圍為160-300mg，而中國(guó)國(guó)內(nèi)目前主流學(xué)者的意見(jiàn)認(rèn)為其為150-325mg。

在抗凝上，實(shí)際上中韓兩國(guó)學(xué)者基本保存高度一致，在出血風(fēng)險(xiǎn)較小的情況下，盡早啟動(dòng)抗凝。在糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑的使用上，中國(guó)學(xué)者其適應(yīng)癥更為廣泛，韓國(guó)學(xué)者更為推薦在血管內(nèi)介入治療中使用，而目前我國(guó)國(guó)內(nèi)多個(gè)研究顯示，對(duì)于穿支病變的患者，替羅非班也有著較好的治療效果。

綜上，對(duì)于急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的抗栓治療上，中韓兩國(guó)基本理念一致，部分細(xì)節(jié)存在差異。

文本首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

本文作者：劉培慧

審核專家：李土明 副主任醫(yī)師

責(zé)任編輯：陸離先生

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原標(biāo)題：《急性腦梗死/TIA患者的抗栓治療，看看最新指南怎么說(shuō)？》