（十九）四逆散——痛經(jīng)，閉經(jīng)，崩漏，子宮下垂，婦人臟燥

谷山居士 2022-05-06 發(fā)布于上海

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181痛經(jīng)——楊家林醫(yī)案

陳某，32歲，干部，已婚。1999年6月5日初診：主訴：經(jīng)行腹痛2年，量多6個月。病史：13歲初潮，既往月經(jīng)正常，無明顯痛經(jīng)史。3年前離異后心情抑郁，逐漸出現(xiàn)經(jīng)前經(jīng)行腹痛，持續(xù)3-4日，疼痛時輕時重，伴乳房脹痛，經(jīng)前加重。近6個月出現(xiàn)月經(jīng)量增多，曾間斷服中藥治療?，F(xiàn)行經(jīng)第2日，量多，色暗紅，夾塊，感下腹脹痛明顯，肛門墜痛不適，大便不暢，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈弦滑。診斷：中醫(yī)：痛經(jīng)，月經(jīng)過多；西醫(yī)：痛經(jīng)，月經(jīng)量多。治法：疏肝行氣止痛，活血化瘀止痛。方藥：四逆散合金鈴子散、失笑散加減。柴胡、川楝子、蒲黃、五靈脂各10g，白芍、益母草各15g，枳殼、延胡索、香附、茜草各12g，乳香、沒藥各6g，甘草5g，4劑，水煎服，每日1劑。

復診：服藥7日后就診，訴服藥后經(jīng)行腹痛較前減輕，經(jīng)量有所減少，色紅，無塊，乳房脹痛減輕，舌脈同前。經(jīng)凈后婦檢：外陰、陰道（一）、宮頸光滑；子宮后位，偏大，質(zhì)中，欠活動，附件（-），B超：子宮偏大。中藥繼服上方去制乳香、制沒藥，加雞血藤18g，郁金12g，平時間斷服藥，經(jīng)期連續(xù)服藥46劑，用藥3個月后經(jīng)行腹痛消失，經(jīng)量基本恢復正常。

原按：楊氏認為痛經(jīng)其證雖有虛、實之分，但以實證為多，其發(fā)病與肝的關系密切。肝之疏泄失職，肝經(jīng)瘀滯不暢，氣血運行不暢，氣滯血瘀，不通則痛是發(fā)病的主要原因，故楊氏治療痛經(jīng)重在疏肝行氣止痛，并隨其氣滯、血瘀的側(cè)重加減用藥。肝郁氣滯者，治以疏肝行氣止痛。方用四逆散加金鈴子散、制香附、郁金、青藤香、廣木香等。若偏熱，癥兼少腹脹痛、有灼熱感、心煩口苦、舌紅苔黃、脈弦數(shù)，酌加丹皮、赤芍、山梔子、黃柏；若偏寒，癥兼少腹疼痛有冷感、喜溫喜按、四肢不溫、脈弦緊，酌加烏藥、艾葉、小茴香、吳茱萸、桂枝等；肝郁血瘀者，治以疏肝行氣止痛，佐以活血化瘀，方用四逆散合失笑散，加益母草、雞血藤、山楂或桃紅四物湯；瘀阻痛甚，加乳香、沒藥活血止痛。摘自：魏紹斌，楊家林教授應用四逆散加減治療婦科疾病的經(jīng)驗，成都中醫(yī)藥大學學報，2000（4）：5-6.《經(jīng)方治驗婦科疾病》

182痛經(jīng)煩燥——張樹農(nóng)醫(yī)案

王某，23歲。主訴每月經(jīng)前小腹脹痛，煩躁易怒、納呆欲嘔；經(jīng)將行時，則小腹痛劇，面唇脫色、經(jīng)行不暢，色紫挾塊。前醫(yī)多以活血化瘀治之罔效。診見舌紫暗，苔薄膩，脈沉弦。授以疏肝理脾，行氣化瘀法。方用加味四逆散：柴胡9克，白芍12克，枳實9克，甘草3克，當歸9克，香附9克，烏藥9克，青皮6克，元胡12克，丹參15克，牛膝6克，桃仁6克.

囑于每月經(jīng)前7日服用，服至行經(jīng)，痛失經(jīng)暢。

按：痛經(jīng)臨床以氣滯血瘀為常見，另有寒凝濕滯、氣血虛弱、肝腎虧損等原因。前賢云：“調(diào)經(jīng)肝為先，舒肝經(jīng)自調(diào)?！惫史街幸运哪嫔橹魇韪谓庥簦{(diào)暢氣機，再輔以香附、烏藥、青皮行氣；當歸、丹參、元胡、牛膝、桃仁化瘀，則氣調(diào)血活、諸癥若失。《當代醫(yī)家論經(jīng)方》

論：此是月經(jīng)導致失藏，三焦火虛，氣機升降不利而郁結(jié)，還是土郁而木賊。

183月經(jīng)疹——王玉芝醫(yī)案

劉某，37歲，1984年9月19日診，自訴1983年10月以來，每于經(jīng)前3~5天及經(jīng)期，即周身癢疹，色淡紅，壓之褪色，以胸腹部較多，伴乏力，咽干，心煩，大便干。曾服西藥能緩解于一時，停藥后經(jīng)期前照發(fā)?？滔律噘|(zhì)淡紅苔薄微黃，脈細滑，辨證為肝郁血熱，處方：柴胡、炒枳實、黃芩各9克，地骨皮12克，生白芍20克，生甘草6克。

服4劑，疹點開始退去，癢減輕，繼服6劑后疹點消失，心煩諸癥亦除，囑其以后3個月中，每于經(jīng)前1周服藥以阻斷之。

半年后隨訪，未見復發(fā)。[陜西中醫(yī)1990，（11）：511]

按語：本案為賊邪外襲，肝火內(nèi)郁，仿仲景熱入血室治法，調(diào)肝清心，祛風止癢而愈。《傷寒論名醫(yī)驗案精選》

論：月經(jīng)疹，也挺怪的。本案應是有外感，營郁血熱，則肝氣不舒，郁其里氣之變。柴胡黃芩，和解表里，所以疹愈。

184閉經(jīng)——王本立醫(yī)案

袁某，17歲，未婚。經(jīng)閉10月，多方治之無效，漸至四肢厥逆，四體俱痛，手足心熱，胸腹痛脹，口苦且渴，脈來沉細而數(shù)。診為肝陽內(nèi)郁、陰虛血熱經(jīng)閉。治宜疏肝理脾，養(yǎng)陰清熱。方用四逆散加味：柴胡、白芍各10g，枳實、元參、麥冬、阿膠、黃連、五味子各9g，甘草6g。每日1劑，水煎服2次，分早、晚2次服。連服6劑，經(jīng)行而愈。

原按：王氏謂：女子二七經(jīng)潮，月月信期，何以累月經(jīng)年經(jīng)閉不行？考諸原因，不外虛、實二端：虛者，或飲食失節(jié)、勞倦過度，傷脾而化源匱乏，或多產(chǎn)、半產(chǎn)而頻繁失血；實者，或肝郁氣滯而血痰不行，或寒濕凝滯而經(jīng)閉，然亦有虛實夾雜者。醫(yī)生讀書信書不如無書。本例既有陽郁血熱之實，又有陰虧血少之虛，故治療上跳出一般套方的圈子，用《傷寒論》方加味而獲效。摘自：王曉光，當代名醫(yī)經(jīng)方應用賞析[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：325-326.《經(jīng)方治驗婦科疾病》

論：四肢厥逆，還手足心熱，貌似矛盾，實際這是典型的中虛之象，中氣虛寒則四肢厥逆，不能升降，則手少陽陷于手心，足厥陰陷于足心。

185崩漏合宮瘤——李春華醫(yī)案

患者，43歲，已婚。1997年9月9日住院。陰道流血70余日。月經(jīng)15歲初潮，產(chǎn)后放環(huán)。自1993年起月經(jīng)先后不定期，經(jīng)期延長，每次約10日，未治。此次流血期間用過黃體酮23日，取環(huán)并2次清宮，靜脈注射抗生素等，流血減少但未止，色鮮紅夾瘀塊，伴少腹隱痛，口干口苦，煩躁易怒。B超提示：子宮肌瘤。宮內(nèi)物病理檢查示：流血期宮內(nèi)膜呈分泌期改變，間質(zhì)蛻膜樣變。舌質(zhì)紅苔黃膩有裂紋，脈沉細。中醫(yī)診斷：崩漏；瘢痕。首治以疏肝清熱，涼血止血，方用四逆散合失笑散加味。處方：柴胡、枳殼各10g，蒲黃、五靈脂、益母草、續(xù)斷各15g，旱蓮草、仙鶴草、夏枯草、白茅根、黃芪、敗醬草、烏賊骨、桑寄生、苧麻根各30g。水煎服，每日1劑。服藥7劑，陰道流血止，繼而投疏肝理氣、活血化瘀之品，于前二方合桂枝茯苓丸加減化裁。處方：柴胡、枳殼各10g，蒲黃、五靈脂、桂枝、赤芍、牡丹皮、白芥子、昆布、海藻、三棱、莪術各15g，茯苓、黃芪各30g。服法同前，依月經(jīng)周期反復調(diào)治3個月而愈。后經(jīng)隨訪，月經(jīng)恢復正常。

原按：李氏認為量多崩漏多因熱、虛、瘀，而肝郁又貫穿始終。其主要病機是體內(nèi)氣機升降失調(diào)，擬定基本方。對于婦女因服用避孕藥或放環(huán)后出現(xiàn)的陰道不規(guī)則流血這一現(xiàn)象，認為其病因病機主要是沖任受損，繼而采用調(diào)補肝腎法。方用四逆散加續(xù)斷、桑寄生，流血過多加人參、黃芪、失笑散。方中不避人參與五靈脂相畏而合用之，乃人參得五靈脂補而不滯，五靈脂得人參則祛邪而不傷正，其益氣攝血止崩效宏力強。摘自：閆繼蘭，李春華治療崩漏特色.四川中醫(yī)，1998（7）：6-7.

186女子陰冷——劉渡舟醫(yī)案

徐某，女，32歲。肝郁為病，胸脅脹滿，善太息，嘔吐酸苦，月經(jīng)前后不定期，小腹疼痛。自患疾以來性欲冷淡，厭夫獨宿，神情抑郁而默然。脈沉弦，舌苔白。大凡肝腎同源，其氣相通，所以肝郁極易導致腎氣亦郁。腎主二陰而司生殖，腎郁氣結(jié)，則機能不用，故而春情泯滅，意志消沉。當用四逆散開郁舒肝，以開腎氣之郁。

柴胡15克枳實12克白芍15克炙甘草10克郁金10克菖蒲10克

服藥共約七八劑而愈。

論：胸脅脹滿，善太息，此是膽經(jīng)之證，小腹疼痛，此是肝賊脾象。沉弦者，土郁而木賊也。

187子宮脫垂——許潤三醫(yī)案

聶某，女，30歲。1990年1月4日初診：主訴：小腹墜痛近2年?；颊呓?/span>2年感小腹發(fā)墜，尿頻，過累后加重，素倦怠乏力，納差，面色無華，形體消瘦，懷孕1次，于1988年足月順產(chǎn)一男嬰，其嬰初生體重2.7kg。近日婦科體檢發(fā)現(xiàn)子宮脫垂、余未見異常。苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：子宮脫垂。中醫(yī)診斷為陰挺。此屬中氣下陷，治宜益氣升提，疏肝和胃。方藥：四逆散加味。用藥：柴胡、枳實、白芍、炙甘草各10g，葛根、山藥各20g，白術5g，茯苓15g，黃芪50g。連服42劑，諸癥消失，效不更方，仍守上方加減30劑后好轉(zhuǎn)，子宮恢復正常。

原按：子宮脫垂的病機主要為脾胃氣機升降失調(diào)，肝主疏泄，其性調(diào)達。升則氣機調(diào)暢，脾胃得助。該患者病證宜疏木扶土、升陽舉陷，故用四逆散調(diào)達氣機，疏肝和胃。黃芪、葛根益氣升陽舉陷，鼓舞胃氣；柴胡、白芍、炙甘草疏肝和胃；山藥、白術、茯苓健脾益氣。諸藥配伍，使肝氣平和，脾胃和調(diào)，開降有司，中氣充裕，升舉有力，下垂之子宮自歸其位。

婦女子宮下脫，甚則挺出陰戶之外，導致會陰道壁膨出。前者為子宮脫垂，后者為陰道壁膨出，統(tǒng)稱為陰挺，又稱陰菌、陰脫。因多發(fā)生在產(chǎn)后，故又有“產(chǎn)腸不收”之稱。摘自：邵象儀，許潤三教授應用四逆散臨證舉隅.光明中醫(yī)，1995（5）：30.《經(jīng)方治驗婦科疾病》

論：為什么會中氣下陷，就是中焦火虛，不能升提，下焦火虛，而水木沉陷。三逆散，重建三焦。

188不孕不育——許潤三醫(yī)案

輸卵管不通

趙某，女，32歲。初診：主訴：婚后6年未再孕?；颊哂?/span>1980年結(jié)婚，1981年3月孕49天不完全流產(chǎn)，1982年孕50余天再次不完全流產(chǎn)。這2次流產(chǎn)后均行清宮術。素感下腹及腰痛，月經(jīng)周期正常，量中，色正，有小血塊無痛經(jīng)，歷次行經(jīng)5天凈。近3年未避孕未再孕，其愛人近期查精液常規(guī)正常。該患者測基礎體溫呈雙相顯示，1985年在協(xié)和醫(yī)院做子宮輸卵管碘油造影，提示雙側(cè)輸卵管近端梗阻，24小時盆腔平片無造影劑。末次月經(jīng)1986年9月26日，納可，寐安，既往體健，否認有肝病及結(jié)核病史，舌質(zhì)稍暗、苔薄少津，脈沉細，婦科內(nèi)診：雙側(cè)附件處呈增厚，有輕度壓痛。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕癥、雙側(cè)輸卵管阻塞、慢性盆腔炎。中醫(yī)辨證為邪侵沖任，胞脈閉阻。治宜活血化瘀，理氣通絡。藥用：柴胡10g，枳實10g，赤芍15g，甘草10g，蜈蚣5條，路路通10g，王不留行10g，石見穿10g，蒲公英10g，三七粉3g（分沖）。囑服7劑。

10月11日二診：服上方后感小腹竄痛，腸鳴活躍，大便如常，舌偏紅，脈細。證屬胞脈受阻，肝腎耗損。治為理氣通絡，清熱養(yǎng)陰。藥用：柴胡10g，枳實10g，赤芍10g，甘草10g，生地10g，丹皮10g，川楝子10g，王不留行10g，穿山甲10g，蜈蚣5條，川斷30g，桑寄生10g，7劑。

10月17日三診：基礎體溫已抬高1周，帶下增多，神疲乏力，納可，二便如常，脈細，舌紅苔少。再予補腎調(diào)沖，益氣通絡。藥用：柴胡10g，枳實10g，赤芍15g，甘草10g，川斷30g，桑寄生10g，路路通10g，王不留行10g，威靈仙10g，生牛膝10g，菖蒲10g，生黃芪30g。以清熱疏絡為主，佐以調(diào)補肝腎之劑，約60劑，經(jīng)水過期未見，基礎體溫持續(xù)升高18天未降，略感雙乳發(fā)脹，脈弦滑數(shù)，妊娠試驗呈陽性，診為早孕。遂改投益腎安胎之劑，以防再度流產(chǎn)。

原按：患者二度流產(chǎn)，沖任受損已不待言，且流產(chǎn)后均行清宮術，則重傷沖任。沖任感受外邪，濕熱瘀滯于胞脈，引起慢性盆腔炎，導致輸卵管不通，胞脈閉阻，遂致繼發(fā)性不孕，其基礎體溫正常，提示卵窠功能正常。許老以大劑量的活血化瘀、理氣清熱通絡之劑，藥用柴胡、枳實、路路通、蜈蚣、王不留行、威靈仙等疏肝理氣，為通絡通管之要藥；輔以赤芍、丹皮、生地消散胞脈瘀滯；蒲公英、三七粉、菖蒲清熱疏滯，生芪健脾益氣，以防用理氣藥過久，損傷正氣?；颊邲_任受損，復用川斷、寄生滋補肝腎，諸藥相伍，適用于輸卵管阻塞而又有熱象的患者。本案藥證相合，故治療奏效。摘自：許潤三，四逆散加味治療輸卵管不通驗案3則，中級醫(yī)刊，1985（8）：52-53.《經(jīng)方治驗婦科疾病》

論：脈弦滑數(shù)，是已孕之脈。

189婦人臟燥——張新渝醫(yī)案

某女，48歲。素體虛弱，多愁善感。近一年來，精神憂郁寡歡，善悲易哭，心煩不寧，夜晚失眠多夢，白晝則神疲倦息。月經(jīng)周期時前時后，有時兩三月不至，經(jīng)量時多時少，某西醫(yī)院診為更年期綜合癥，診見證如上述，伴胸脅脹痛，胸悶，食少、脈細弦數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄黃。證屬肝郁化火、陰血已傷之臟躁證。方用四逆散合甘麥大棗湯、百合地黃湯加味：柴胡10克，白芍20克，枳實10克，小麥30克，大棗10克，百合20克，生地20克，焦梔15克，酸棗仁15克，柏子仁15克，香附15克，甘草5克。先后六診，均于上方個別加減，共服18劑，諸癥盡去。《當代醫(yī)家論經(jīng)方》