查房時(shí)碰到了兩位等待前降支二次支架的患者，仔細(xì)詢問得知他們都是幾年前因?yàn)榉盟。ò⑼蟹ニ?、瑞舒伐他汀等）?dǎo)致肌肉疼痛無法耐受而停藥，拖延3～5年后再次出現(xiàn)心絞痛入院，這次住院后我們建議他們進(jìn)行支架手術(shù)。

面對診斷結(jié)果，兩位患者情緒低落。我跟他們的家屬解釋：事已至此，我們還是往好的地方想吧，不過如果當(dāng)初肌肉疼痛后處理得當(dāng)而不是一味停服他汀，十有八九也就不需要二次支架了。

他汀因肌損傷不耐受：臨床常見，定義草率

他汀的出現(xiàn)是現(xiàn)代治療學(xué)最大的進(jìn)展之一，然而美玉有瑕，對于極少數(shù)患者來說，他汀的副作用確實(shí)是一個(gè)不得不認(rèn)真對待的問題?！八〔荒褪堋?，意思就是患者因?yàn)槌霈F(xiàn)了副作用（肌肉疼痛）而無法繼續(xù)服用他汀。

“他汀不耐受”是一個(gè)常見的臨床問題，很多人會(huì)把身體出現(xiàn)的不適癥狀完全歸咎于他汀的副作用。事實(shí)遠(yuǎn)非表面現(xiàn)象這么簡單，有些時(shí)候他汀無奈地背負(fù)了莫須有的苛責(zé)。

他汀類藥物的肌損害可表現(xiàn)為：①肌痛或乏力，不伴肌酸激酶增高；②肌炎、肌痛或乏力等肌肉癥狀伴肌酸激酶增高；③橫紋肌溶解，有肌痛或乏力等肌肉癥狀并伴有肌酸激酶顯著增高（超過正常上限10倍）、血肌酐升高，常有尿色變深及肌紅蛋白尿，可引起急性腎衰竭。

他汀不耐受的最常見表現(xiàn)是肌肉疼痛和乏力，大多數(shù)情況下癥狀輕微，但是容易混淆。比如年齡偏長的老人本就容易腰酸背疼，其肌無力、肌痛等癥狀，其往往難以與老年性骨關(guān)節(jié)和肌肉疾病鑒別，需要根據(jù)肌酶和肌肉癥狀的變化確診。部分患者服藥后發(fā)生肌肉酸痛癥狀，雖無肌酶升高，也不能排除他汀類藥物的不良反應(yīng)。

同時(shí)，還應(yīng)排除其他原因所致肌酶升高，如創(chuàng)傷、劇烈運(yùn)動(dòng)、甲狀腺疾病、感染和原發(fā)性肌病等，是否真由服用他汀引起要核實(shí)。我就碰到了很多“缺鈣”的老年人，卻把身體不適歸咎于他汀，果真是冤枉呀！

他汀治療相關(guān)肌肉癥狀的發(fā)生率為1.5%～3.0%、老年人為0.8%～13.2%。至于嚴(yán)重的肌肉損傷或橫紋肌溶解癥比較罕見，0.04%～0.2%。研究報(bào)道顯示：應(yīng)用阿托伐他汀的患者中每2300萬才會(huì)出現(xiàn)1例。如果只是出現(xiàn)了肌酸激酶輕中度升高且無其他肌肉相關(guān)的副反應(yīng)，患者就無須停藥。

導(dǎo)致他汀不耐受的危險(xiǎn)因素“內(nèi)外有別”

內(nèi)因：高齡（>80歲），女性，亞裔，患有神經(jīng)肌肉病，有肌病史或肌病綜合征家族史，患有肝病、腎病，未治療的甲狀腺功能減退，多系統(tǒng)疾病并存。

外因：大劑量他汀長久服用，多種藥物合用，剛做過大手術(shù)，酗酒，劇烈運(yùn)動(dòng)，大量服用葡萄柚汁等。

至少現(xiàn)階段他汀類藥物帶來的正向療效還無法被取代，所以不到迫不得已不要停用，重點(diǎn)是仔細(xì)觀察找出病因。以肌肉酸痛為例，如果服用他汀期間出現(xiàn)該癥狀，應(yīng)首先檢測肌酸激酶，并與治療水平前對比。如肌酸激酶呈進(jìn)行性升高或肌痛持續(xù)甚至加重時(shí)，再在醫(yī)生指導(dǎo)下考慮減少他汀劑量或暫時(shí)停藥，也可選擇不同劑量、不同類型的他汀類藥物或間斷用藥，必要時(shí)還可以根據(jù)實(shí)際情況換成非他汀類藥物。

說到此，講一個(gè)我親自診治過的病例：劉大姐今年60多歲，因心梗到醫(yī)院就診，在醫(yī)生建議下開始服用他汀。約半年后出現(xiàn)肌肉酸疼擅自停藥，后來再度出現(xiàn)心梗而入院，在緩解癥狀并排除其他可能的致病因素后，我仍勸說她堅(jiān)持服用他汀。

過了幾個(gè)月大姐再次找我做檢查，化驗(yàn)單顯示她的血脂接近正常，可是因?yàn)樯眢w不舒服不愿繼續(xù)服用他汀。在我一再勸說下，先為她減了藥量，之后又改成隔天吃。因血脂水平不達(dá)標(biāo)，又加用了一種非他汀類藥合用，現(xiàn)在血脂水平基本達(dá)標(biāo)，病情也相對穩(wěn)定了。

類似劉阿姨的情況在臨床上比較常見，說明很多人對他汀療效和藥理理解不夠透徹，多數(shù)情況還是在停用他汀后出現(xiàn)了更嚴(yán)重的異常反應(yīng)才來醫(yī)院就診的。

有時(shí)候我也會(huì)思忖，如果換成是我，面對新添的痛苦會(huì)不會(huì)堅(jiān)持一下或向智者尋求幫助呢？

我想亞裔人群的思維比較細(xì)線條、敏感度高，所以能夠創(chuàng)造出璀璨的文明。體現(xiàn)到用藥上亦是如此。然而幾乎所有的藥都有或輕或重的副作用，完全避免并不容易。需要我們與醫(yī)生密切配合，嘗試各種方法，找到適合你的那款，并長期堅(jiān)持不懈怠，讓你的生命之花常開不懈！