細菌性腦膿腫

Treatment and prognosis of bacterial brain abscess

腦膿腫，是指腦實質(zhì)內(nèi)的、局灶性的膿液積聚，可能是感染、創(chuàng)傷、或手術(shù)的并發(fā)癥。

腦膿腫的表現(xiàn)，較為隱匿，保持高度警惕是診斷的關(guān)鍵。

成功治療，需要結(jié)合手術(shù)引流、和抗生素治療。 

通常，在抗生素治療前，進行針刺抽吸、或手術(shù)切除，以識別病原體，并減少膿液量。抽出物應(yīng)行培養(yǎng)，以確認有無需氧菌、厭氧菌、真菌、及結(jié)核分枝桿菌。

常用藥物

頭孢曲松

可覆蓋大多數(shù)需氧、和微需氧鏈球菌，可代替青霉素，還可覆蓋多種腸桿菌科細菌；腸桿菌科細菌可引起腦膿腫，特別是在耳部或鼻竇慢性感染時或穿透傷后。頭孢噻肟的覆蓋范圍與之相似。

如果神經(jīng)外科手術(shù)、并發(fā)腦膿腫、或疑似感染銅綠假單胞菌，應(yīng)使用頭孢他啶、頭孢吡肟或美羅培南。

甲硝唑

甲硝唑容易滲入腦膿腫。推薦對大多數(shù)腦膿腫患者聯(lián)合使用甲硝唑。

萬古霉素

穿透性頭部創(chuàng)傷或開顱術(shù)后出現(xiàn)腦膿腫時，或證實有金黃色葡萄球菌菌血癥時，應(yīng)使用萬古霉素。 

氨基糖苷類、紅霉素、四環(huán)素類、頭孢唑林通常不用作腦膿腫的一線治療，因為這些藥物不能穿過血腦屏障。

初始治療方案

①源于口腔、耳部或鼻竇

例如慢性耳炎、或乳突炎，其膿腫部位通常在顳葉或小腦；或者額竇炎或篩竇炎，其膿腫部位通常在額葉，建議如下：

甲硝唑+ 頭孢曲松、或頭孢噻肟。

但是，如果懷疑假單胞菌、或耐藥性革蘭陰性菌感染，則應(yīng)使用頭孢吡肟，而不是頭孢曲松、或頭孢噻肟。或者也可直接使用美羅培南，此時不需要加用甲硝唑。

②源于血行播散的膿腫

此型膿腫，通常由金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌、和其他鏈球菌引起。

如果初始血培養(yǎng)顯示，有革蘭陽性和革蘭陰性微生物，使用萬古霉素+甲硝唑+頭孢吡肟。 

③神經(jīng)外科術(shù)后患者

應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、銅綠假單胞菌。建議的治療方案是：

萬古霉素 + 頭孢他啶或頭孢吡肟或美羅培南

④穿透性頭部創(chuàng)傷

應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌、和腸桿菌屬。

建議的治療方案通常是：

萬古霉素 + 頭孢曲松或頭孢噻肟

如果懷疑存在假單胞菌，則應(yīng)使用頭孢吡肟，而不是頭孢曲松、或頭孢噻肟。 鼻旁竇受累時，加用甲硝唑。

⑤來源不明

建議采用以下抗生素治療：

萬古霉素+甲硝唑+頭孢曲松或頭孢噻肟

對于大多數(shù)免疫功能受損的患者，尤其是中性粒細胞減少者，應(yīng)使用頭孢吡肟、或美羅培南以覆蓋假單胞菌。

對于移植受者，往往首選美羅培南。

糖皮質(zhì)激素輔助治療 

若顯示顯著的占位效應(yīng)，建議在抗生素治療基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素，這可減輕水腫，還可能減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

地塞米松以10mg負荷劑量靜脈給藥，然后每6小時給予4mg。一旦占位效應(yīng)、及患者的精神狀態(tài)和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)改善，就應(yīng)停用該藥。 

抗生素療程

至少4～8周，但有時需要進一步延長。 

通常繼續(xù)靜脈給予抗生素，直到MRI顯示病灶直徑縮小到1cm以下。

免疫功能受損患者所需的療程通常更長，如6～8周或更長。

金黃色葡萄球菌感染患者，應(yīng)治療至少6周。

相比引流或抽吸，手術(shù)切除后的靜脈抗生素治療療程，可縮短至4周，因為切除術(shù)后病變不太可能復(fù)發(fā)

不良預(yù)后因素

●感染迅速進展

●精神狀態(tài)嚴(yán)重改變

●神志昏睡或昏迷，死亡率60%～100%

●破入腦室，死亡率80%～100%