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導讀 當醫(yī)生要求您去評估患者以查看她是否準備好拔管時，您是重癥監(jiān)護室的一名全新人員。她是一名 45 歲的女性，因使用賴諾普利引起的血管性水腫繼發(fā)性呼吸衰竭入院。你焦急地走進房間去看她，她醒著，聽從命令，并且已經(jīng)忍受了 45 分鐘的壓力支持 5/5 自主呼吸試驗 (SBT)。您想拔管，但意識到她處于拔管后喘鳴的高風險中。你現(xiàn)在應(yīng)該做什么？ 為什么我們關(guān)心拔管后喘鳴？ 喘鳴是由快速、湍流的氣流通過胸外上呼吸道狹窄或部分阻塞的部分產(chǎn)生的，可以模仿喘息，有時聽起來像吱吱聲。這些區(qū)域是咽部、會厭和喉部。這些區(qū)域之外的結(jié)構(gòu)也可能包括淋巴結(jié)、腫塊和食道問題。拔管后喘鳴占拔管失敗的 4-37%，由于缺乏以標準化方式對此進行探索的研究，因此這個范圍很廣。雖然這些患者的重新插管率未知，但所有重新插管中約有 15% 是由于拔管后喘鳴或喉部水腫所致。 拔管后喘鳴的危險因素是過度的氣道操作（即：氣道手術(shù)或創(chuàng)傷性插管）、長時間的插管嘗試（超過 10 分鐘）、較大的氣管插管、插管持續(xù)時間超過 36 小時、插管時情緒激動、氣囊壓力高、反復插管、女性、兒童、外傷患者、短頸和已知氣道病理，如氣管軟化或氣管狹窄。 在這些情況下，并且僅在這些情況下，氣囊泄漏測試可用于預(yù)測患者拔管后喘鳴的風險。 什么是氣囊泄漏測試？ 理想情況下，直接觀察氣道和聲帶以評估水腫或喉部腫脹是識別拔管后喘鳴風險的最佳方法。鑒于在 ETT 在位時執(zhí)行此操作的難度，氣囊泄漏是下一個最佳選擇。它是一種床邊評估，用于預(yù)測插管患者拔管后喘鳴的風險。這是一種床旁評估，用于預(yù)測插管患者拔管后喘鳴的風險。它可以在大多數(shù)插管病人身上進行，但那些由于聲門上結(jié)構(gòu)阻塞而插管的病人除外，這些結(jié)構(gòu)在氣管導管插入時被夾住。 正確的氣囊泄漏測試如下： 吸除氣管內(nèi)和口腔分泌物并將機械呼吸機設(shè)置為輔助控制模式，患者接受 10ml/kg 理想體重的容量循環(huán)通氣 氣囊充氣后，確保吸氣和呼氣潮氣量相似并記錄該值。 將氣囊放氣并記錄接下來六個呼吸周期中的呼氣潮氣量，或直到呼氣切換達到容量平臺。 取三個最低值的平均值 取第 2 步的吸氣潮氣量與第 4 步的平均呼氣潮氣量之間的差值。 將 5 中的數(shù)字除以您在步驟 2 中獲得的數(shù)字。理想情況下，您希望該數(shù)字與步驟 2 中的值相差 10% 或更多，或者絕對值相差 110 毫升。 這個評估背后的證據(jù)是什么？ 2020 年 11 月的一項薈萃分析檢查了 1992 年至 2019 年間發(fā)表的 28 項研究。在這些研究中的每一項中，樣本量都很小，范圍為 34-543，中位數(shù)為 101 名患者。機械通氣的平均持續(xù)時間為 2 至 28 天。 這些研究使用了一系列方式來進行氣囊泄漏測試——從氣流的聽診到如上述步驟中所述的實際測量。在定量測量中，氣囊泄漏的范圍從50ml到283ml不等，中位數(shù)為110ml。呼吸機的模式也不同，使用的輔助控制模式和自主呼吸試驗?zāi)Ｊ揭约?T 管。 一旦拔管，拔管后氣道喘鳴的發(fā)生率為 4-37%，敏感性為 0.62，特異性為 0.87。這意味著在氣囊泄漏測試失敗的患者中，拔管后喘鳴的可能性更高，而通過氣囊泄漏測試的患者可能不一定表現(xiàn)良好。 ATS/CHEST 指南建議對符合拔管標準且存在拔管后喘鳴高風險的機械通氣成人進行氣囊漏氣測試。這是一個有條件的建議，證據(jù)質(zhì)量低。 如果我的患者未通過氣囊泄漏測試怎么辦？ 重復測試以確保您的患者失敗。還要記住，患者的 ETT 球囊周圍可能有分泌物，甚至氣管的 ET 管太大。如果評估這些情況并且認為不是氣囊泄漏測試失敗的原因，則給予 60 mg IV 甲基強的松龍，等待 4-6 小時，然后拔管而不重復氣囊泄漏測試。仔細觀察患者拔管后的喘鳴或呼吸窘迫，因為并發(fā)癥會在拔管后幾個小時內(nèi)發(fā)生。 其他可以使用的治療方法是霧化腎上腺素，通過血管收縮減少喉部水腫，以及氦氧混合氣，降低氣道阻力。不幸的是，沒有共識或強有力的證據(jù)來支持它的使用。根據(jù) ATS/CHEST 指南，對于氣囊泄漏測試失敗的成年人，他們建議在拔管前至少四小時全身使用類固醇。這也是一個有條件的建議，但在證據(jù)中具有中等確定性。這些指南中沒有提到腎上腺素或氦氧混合氣。 小結(jié) 僅當您的患者處于拔管后喘鳴的高風險時才進行氣囊泄漏測試。如果您的患者未通過氣囊泄漏測試，請在拔管前 4-6 小時重復并給予類固醇，不要重復氣囊泄漏測試。 關(guān)注護理傳真 傳遞護士心聲 |
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