13歲女孩發(fā)熱伴頭痛、發(fā)作性抽搐20天，竟是它在作怪！

子孫滿堂康復(fù)師 2022-05-11 發(fā)布于黑龍江省

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一直診斷不明確，女孩怎么了？

13歲女孩，入院前20天無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈、發(fā)熱，體溫最高37.6℃，伴有發(fā)作性抽搐，發(fā)作時(shí)有意識(shí)喪失、雙上肢屈曲、雙下肢伸直、雙眼上翻，數(shù)分鐘后抽搐可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，曾行腰穿、磁共振等檢查，未確診。

患者意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，仍有發(fā)作性抽搐，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)來筆者醫(yī)院。該患者怎么了？

病例介紹

患者，女，13歲7月。主因“發(fā)熱伴頭痛、發(fā)作性抽搐20天”于2011年6月14日以“顱內(nèi)感染？繼發(fā)性癲癇”收入院。

患者于入院前20天無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈、發(fā)熱，體溫最高37.6℃，伴有發(fā)作性抽搐，發(fā)作時(shí)有意識(shí)喪失、雙上肢屈曲、雙下肢伸直、雙眼上翻，數(shù)分鐘后抽搐可緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，曾行腰穿、磁共振等檢查，未確診?；颊咭庾R(shí)障礙進(jìn)行性加重，仍有發(fā)作性抽搐，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)來筆者醫(yī)院，給予地西泮10mg靜推后入搶救室。發(fā)病以來，患者感乏力，無嘔吐、咳嗽、咳痰、盜汗，無腹痛、腹瀉，食欲、精神較差，尿便正常，睡眠尚可?；颊咂剿匦愿駜?nèi)向，發(fā)病前1周少語。既往體健，否認(rèn)藥物過敏史。

體格檢查：T 38.1℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 136/71mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)正常，神志呈藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射存在。全身皮膚無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，下嘴唇有一4.5mm×1.0mm大小潰瘍面，腫脹明顯。氣管居中，胸廓對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕啰音，心率92次/分，律齊，腹軟，肝脾未觸及。頸強(qiáng)直，雙側(cè)肌力正常，病理征陰性。

入院診斷：顱內(nèi)感染？癥狀性癲癇。

診治經(jīng)過

血常規(guī)：WBC 8.79×109/L，N 83.1%，Hb 97g/L，HCT 28%，PLT 206×109/L；

血?dú)夥治觯?/span>pH 7.432，PCO2 40.0mmHg，PO2 92.3mmHg，BE?2.2mmol/L，HCO3 26.4mmHg，PO2 98.3%。

頭顱CT：左側(cè)海馬可疑斑片狀低密度影：海馬變性？輕度腦萎縮？左顳極蛛網(wǎng)膜下腔增寬。腰穿壓力185cmH2O。

腦脊液常規(guī)：無色清，PandyT陰性，細(xì)胞數(shù)32/μl，白細(xì)胞數(shù)2/μl，多核細(xì)胞0/μl，單核細(xì)胞0/μl。

腦脊液生化：Pro 15.0mg/dl，Cl? 130.0mmol/L，Glu 3.0mmol/L。腦脊液結(jié)眀試驗(yàn)（?），結(jié)核分枝桿菌抗體（?）。

Touch試驗(yàn)：EB-VAC-IgG、CMVIgG、HSV-I-IgG均為（+）；EB-VAC-IgM、CMV-IgM、HSV-I-IgM、COX-IgG、COX-IgM均為（?）。

胸片提示肺部感染；胸片提示兩肺紋理粗重、模糊；多次痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為金黃色葡萄球菌，對(duì)磺胺類、萬古霉素、鏈霉素敏感；行肺CT檢查提示雙肺多發(fā)滲出性病變。

6月30日肺CT：雙肺滲出性病變，局部可見蜂窩狀改變

患者入院后給予咪達(dá)唑侖、地西泮、丙戊酸鈉聯(lián)合抗癲癇治療，頭孢曲松2g，每12小時(shí)1次抗顱內(nèi)感染治療，阿昔洛韋0.5g，每8小時(shí)1次抗病毒治療，同時(shí)脫水、醒腦、補(bǔ)液、營養(yǎng)對(duì)癥支持治療。

因患者持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑控制癲癇，出現(xiàn)呼吸抑制及血氧下降，入院第3天給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣治療?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，雖然雙肺未聞及明顯啰音，但痰液增多，腦脊液提示顱內(nèi)感染已控制，考慮為肺部感染，給予更換抗生素為美羅培南500mg，每8小時(shí)1次聯(lián)合去甲萬古霉素400mg，每12小時(shí)1次抗感染治療。

患者仍高熱，體溫波動(dòng)在38.0～41.0℃，熱型為弛張熱，入院第10天患者突發(fā)心跳驟停，立即給予復(fù)蘇后恢復(fù)自主心律，給予去甲腎上腺素維持血壓。

患者多次痰培養(yǎng)結(jié)果及胸CT結(jié)果提示金黃色葡萄球菌為致病菌，給予去甲萬古霉素加量至400mg，每8小時(shí)1次，并拔除深靜脈置管。藥物加量4天后患者體溫逐漸下降，血壓穩(wěn)定，停用升壓治療，復(fù)查胸片好轉(zhuǎn)。

最終診斷

病毒性腦炎，癥狀性癲癇，金黃色葡萄球菌肺炎，感染中毒性休克，心肺復(fù)蘇術(shù)后。

重點(diǎn)提示

1．這是個(gè)不能用一元論解釋的病例，患者年齡<14歲，有明確口面部皮膚外傷史，起病后明確為金黃色葡萄球菌肺炎和病毒性腦炎。

2．該患者開始按小兒千克體重予抗生素治療，效果不佳，改為足量后感染控制。足量足療程的抗感染治療對(duì)于控制感染十分重要。

3．患者在免疫狀態(tài)低下時(shí)易合并多個(gè)感染，且該情況下的感染易導(dǎo)致嚴(yán)重的器官功能受累，如本例中的心臟受累。

討論

金黃色葡萄球菌肺炎（staph ylococcus aureus pneumonia）是由金黃色葡萄球菌（一般為凝固酶陽性）所致的肺炎，占成人肺炎的2%～3%，幼兒、年老體弱者及手術(shù)后者發(fā)病率較高，臨床上分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。金黃色葡萄球菌單獨(dú)不易侵入完整的呼吸道黏膜，因此原發(fā)性少見，大多繼發(fā)于病毒性肺部感染（麻疹、流感等）、上呼吸道黏膜損傷，或肺和支氣管因囊性纖維化瘤（幼兒多見）已遭損害，則金黃色葡萄球菌易于侵入，在醫(yī)院內(nèi)或嬰兒室內(nèi)發(fā)生交叉感染可引起流行，也可通過血行播散。本例患者為兒童，有皮膚感染及深靜脈置管史，因此不除外血性播散的可能。

葡萄球菌能產(chǎn)生多種毒素和酶，如溶血素、葡萄球菌激酶、凝固酶等?；颊叱Ｓ谐趶垷?，成人患者發(fā)熱一般不太高，但遷延多日。新生兒可為低熱或無熱。肺炎發(fā)展迅速，中毒癥狀較明顯，甚至呈休克狀態(tài)。可有量不多、黏稠不易咳出的膿血性痰。早期肺部病變較少，但患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫，并有過度換氣。

應(yīng)注意詢問有無化膿性扁桃體炎或上呼吸道感染史，查體時(shí)注意是否有皮膚感染（膿皰、小癤腫、瞼緣炎、甲溝炎），注意嬰兒有無猩紅熱或麻疹樣皮疹，兒童有無蕁麻疹，胸部查體注意膿胸或膿氣胸體征，有無肝脾腫大。進(jìn)行痰、血液及胸腔穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)可明確診斷。

肺部X線檢查可見小斑點(diǎn)陰影迅速擴(kuò)大成大片狀，病灶中心呈蜂窩狀或肺氣囊改變，可出現(xiàn)胸腔滲液或肺大皰。但此病臨床癥狀與胸片所見不一致。當(dāng)肺炎初起時(shí)，臨床癥狀很重，而X線征象卻很少，僅表現(xiàn)為肺紋理重，一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)小片浸潤影；當(dāng)臨床癥狀已趨明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，在胸片上卻可見明顯病變，如肺膿腫和肺大皰等。本例患者發(fā)熱、痰多，但胸片表現(xiàn)未見明顯異常，10余天后胸片出現(xiàn)浸潤影，肺CT見滲出性病變。因患者自行要求轉(zhuǎn)院，故未能追蹤后期影像學(xué)變化。

金黃色葡萄球菌肺炎治療上應(yīng)注意盡早清除原發(fā)感染灶?？股刂委煈?yīng)早期、聯(lián)合、長療程，大多數(shù)金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，且對(duì)甲氧西林的耐藥性正在增加。一般主張用一種能抗青霉素酶的青霉素。

患者并發(fā)膿胸、膿氣胸，應(yīng)及時(shí)抽膿、排氣，必要時(shí)行胸外科治療。本例患者初始應(yīng)用去甲萬古霉素時(shí)，因考慮未滿14周歲，劑量按照千克體重計(jì)算后給予400mg，每12小時(shí)1次，始終炎癥控制不滿意，在確定病原體后加量至400mg，每8小時(shí)1次，很快體溫下降，痰液減少，血壓穩(wěn)定，因此足量的抗生素治療非常重要。

專家析評(píng)

本例患者13歲，“發(fā)熱伴頭痛、發(fā)作性抽搐20天”入院。入院后腦脊液檢查提示為病毒性腦炎，痰培養(yǎng)提示為金黃色葡萄球菌肺炎，在治療期間曾發(fā)生呼吸停止和心跳停止，經(jīng)過呼吸道插管和心肺復(fù)蘇搶救成功，但是患者始終處于感染中，同時(shí)合并病毒感染和細(xì)菌感染，主管醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、體征、發(fā)熱的熱型以及體液檢查和輔助檢查等指標(biāo)，及時(shí)判斷感染部位及感染程度，及時(shí)合理地應(yīng)用抗生素治療，使病情及時(shí)得到控制。這是一個(gè)復(fù)雜的典型病例，提示如何針對(duì)病情合理應(yīng)用抗生素，有很多值得借鑒的地方。任何具體病例均需醫(yī)師根據(jù)情況進(jìn)行個(gè)體化治療，不可拘泥于指南或藥物說明。

參考文獻(xiàn)

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來源 | 《急診臨床病案評(píng)析：感染與心血管性疾病》

作者 | 陳旭巖王仲

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來自：子孫滿堂康復(fù)師 > 《腦膜炎》

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