睪酮是男性最主要的雄激素，也是評價(jià)雄激素剝奪療法（ADT）療效的關(guān)鍵指標(biāo)。因此，睪酮水平的監(jiān)測是整個(gè)治療過程中，除了前列腺特異性抗原（PSA）之外，另一極具臨床意義的檢查手段，可以客觀、動(dòng)態(tài)地反映睪酮水平的變化情況，對確保睪酮抑制的持續(xù)有效性非常重要^[1]。

如果說，睪酮監(jiān)測是前列腺癌（PCa）患者的「餐前小甜點(diǎn)」，那么睪酮水平 ＜ 20 ng/dL 就是蛋糕上最讓人垂涎欲滴的「小草莓」。

ADT 作為 PCa 重要的基礎(chǔ)治療之一^[1]，雖然其主要目標(biāo)是將血清睪酮降低并穩(wěn)定維持于去勢水平以下，但對于睪酮去勢水平的標(biāo)準(zhǔn)仍有一定的爭議。

近年來越來越多的證據(jù)提示，ADT 期間將睪酮（T）水平降低到 < 20 ng/dL 可以改善患者的生存和延遲疾病進(jìn)展^[3]，但不同 ADT 的治療方式對睪酮的抑制能力不同，且存在個(gè)體差異。

其中亮丙瑞林作為目前美國常見的 LHRHa，接受皮下注射醋酸亮丙瑞林的患者中有 98%～100% 可達(dá)睪酮去勢水平，低于美國食品和藥物管理局（FDA）定義的去勢水平（50 ng/dL）。在針對四種不同劑量的皮下注射醋酸亮丙瑞林的多項(xiàng)研究中，89%～98% 的患者可達(dá)到 T < 20 ng/dL^[3]。

血清睪酮水平是判定 ADT 有效性的重要指標(biāo)。當(dāng)然，作為一顆「餐前小甜點(diǎn)」，睪酮監(jiān)測的作用遠(yuǎn)不止于此，它可以貫穿 PCa 的發(fā)病、進(jìn)展、治療及預(yù)后的整個(gè)過程，極具臨床意義^[2]。

作為 ADT 治療的靶點(diǎn)，睪酮測定可以直接作為 ADT 的質(zhì)量控制指標(biāo)^[1]。

因此有研究人員建議，開始 ADT 治療的患者應(yīng)定期進(jìn)行血清睪酮測定和 PSA 監(jiān)測（例如，每 3 個(gè)月），以驗(yàn)證治療的有效性。最好在下一次注射藥物前即確定測定時(shí)間，以確保整個(gè)給藥間隔期間反應(yīng)持續(xù)^[1]。

為了減少持續(xù)性 ADT 所帶來的不良反應(yīng)，臨床上部分患者會(huì)接受間歇性 ADT^[1,4]。在間歇性 ADT 的過程中，維持低睪酮水平是有必要的，因?yàn)楫?dāng)睪酮水平極低時(shí)，PCa 細(xì)胞在治療期間完整死亡，而在非治療期間，激素敏感的腫瘤細(xì)胞又能重新聚集，并對下一個(gè)周期的 ADT 產(chǎn)生反應(yīng)^[4]，如下圖所示：

圖. 三維細(xì)胞模型表明低睪酮在間歇性雄激素剝奪治療中的重要性（圖源：文獻(xiàn) 4）

在間歇性 ADT 期間進(jìn)行睪酮監(jiān)測，可以使內(nèi)源性雄激素的再暴露時(shí)間，根據(jù)個(gè)體對治療的反應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，從而優(yōu)化間歇性 ADT 的治療方案^[1]。

PSA 檢測是臨床常用的隨訪工具，但它與睪酮檢測的目的是有區(qū)別的。血清睪酮是治療效果的直接指標(biāo)，而 PSA 則是疾病進(jìn)展的一般反映^[1]。

2020 年一個(gè)由大型泌尿外科實(shí)踐協(xié)會(huì)（LUGPA）組織的 14 人專家評審小組建議，在 ADT 開始后 1～4 個(gè)月內(nèi)，應(yīng)該進(jìn)行睪酮水平的檢測，無論此時(shí)患者的 PSA 處于什么水平^[5]。一旦 ADT 啟動(dòng)并出現(xiàn) PSA 升高，應(yīng)測定睪酮水平以區(qū)分未去勢和去勢抵抗進(jìn)展。若患者睪酮水平未達(dá)到去勢標(biāo)準(zhǔn)，則需要考慮 ADT 治療是否有效^[5]；若睪酮仍處于去勢水平而 PSA 升高時(shí)，可能是向 CRPC 過渡的信號(hào)，需要考慮采用新的管理策略^[1]。

Sayyid 等^[6]對 2007 年至 2016 年在大學(xué)健康網(wǎng)絡(luò)接受持續(xù) ADT 的 514 名血清睪酮水平低于 0.7 nmol/l（20 ng/dL）的前列腺癌患者進(jìn)行了隨機(jī)、回顧性的樣本評估。研究人員認(rèn)為，過度頻繁地監(jiān)測睪酮水平可能會(huì)給臨床實(shí)踐帶來混淆，臨床醫(yī)師無需對其過度反應(yīng)，更無需基于有限的異常水平就給患者更換 LHRHa 藥物。因此，如何解讀睪酮監(jiān)測的結(jié)果，以及是否需要進(jìn)行相應(yīng)的治療方案更換，還需醫(yī)師進(jìn)行謹(jǐn)慎思考。

在個(gè)性化 ADT 治療的年代，需要納入多個(gè)因素進(jìn)行綜合考量，包括 ADT 的開始和持續(xù)時(shí)間，監(jiān)測睪酮和 PSA 水平和更換治療方案的可能性，并根據(jù)患者的生活方式、并發(fā)癥、治療的風(fēng)險(xiǎn)因素和對治療的耐受情況來考慮具體的治療方案。

審批號(hào)：VV-MEDMAT-65535

審核日期：2022 年 4 月

內(nèi)容審核：郭青青、孫楠