流行病學(xué)

MODY 包含了一系列表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳的單基因糖尿病，典型的MODY往往有3代及以上的家族史、青年起?。?5 歲前）、無(wú) T1DM 相關(guān)的自身抗體、不需要胰島素治療且無(wú)酮癥傾向。目前已鑒定出 14 個(gè)不同的 MODY 亞型，分別由 14 個(gè)不同的致病基因突變所致，其中的3個(gè)MODY亞型和其相關(guān)基因（B 淋巴細(xì)胞激酶、成對(duì)盒 4 和 Krüppel樣轉(zhuǎn)錄因子11）的致病性尚存在爭(zhēng)議（表1）。

GCK、HNF1A 和 HNF4A 是常見(jiàn)的 MODY 致病基 因 ，其 次 是 肝 細(xì) 胞 核 因 子 1B（hepatic nuclear factor 1B，HNF1B），其 余 的 致 病 基 因 都 非 常 罕見(jiàn)^［23］。本共識(shí)主要介紹 4 種常見(jiàn) MODY 的臨床特點(diǎn)。

一、HNF4A‐MODY（MODY1）

是由于編碼肝細(xì)胞核因子 4α 蛋白的 HNF4A基因突變所致^［8］。HNF4A 基因突變導(dǎo)致胰島 β 細(xì)胞受葡萄糖刺激后分泌的胰島素減少，且這種分泌缺陷隨著時(shí)間的推移進(jìn)行性加重。患者常常在青春期或兒童期已出現(xiàn)高血糖，雖然磺脲類藥物治療的初始效果良好，但隨著時(shí)間的推移與胰島素分泌缺陷的進(jìn)展，患者最終往往需要胰島素治療。HNF4A‐MODY 患者因血糖控制不佳發(fā)生微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)與普通T2DM類似。

HNF4A‐MODY的臨床特點(diǎn)如下：

1.胎兒或新生兒存在過(guò)度胰島素分泌，新生兒可出現(xiàn)一過(guò)性高胰島素血癥性低血糖，至少50%以上的患者出生時(shí)為巨大兒^［24］。

2.患者以胰島素分泌缺陷為主，一般沒(méi)有明顯的胰島素抵抗^［25］。

3.患者在起病早期對(duì)磺脲類藥物較敏感，小劑量的磺脲類藥物可維持良好的血糖控制。

二、GCK‐MODY（MODY2）

由于編碼葡萄糖激酶的 GCK 基因突變所致。葡萄糖激酶主要功能是將葡萄糖磷酸化為葡萄糖‐6‐磷酸，并充當(dāng)胰島 β 細(xì)胞的葡萄糖感受器，該酶的缺陷會(huì)導(dǎo)致葡萄糖刺激胰島素分泌的閾值升高^［8］。

GCK‐MODY的臨床特點(diǎn)如下：

1.患者的高血糖通常穩(wěn)定且輕微，主要表現(xiàn)為輕度空腹高血糖（5.7~8.3 mmol/L）和糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A_1c，HbA_1c）輕度升高（5.7%~7.6%）^［26］。

2.常規(guī)口服降糖藥物治療效果差^［23］。

3. 患者患糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)非常低。

三、HNF1A‐MODY（MODY3）

由于編碼肝細(xì)胞核因子 1α 蛋白的 HNF1A 基因突變所致，是白種人中最常見(jiàn)的 MODY 亞型。HNF1A 蛋白是 β 細(xì)胞中胰島素基因的弱反式激活因子，HNF1A 基因突變可導(dǎo)致胰島素分泌異常。和 HNF4A‐MODY 類似，HNF1A‐MODY 患者沒(méi)有明顯的胰島素抵抗，部分使用胰島素治療的患者在明確 HNF1A基因存在突變后成功轉(zhuǎn)換為磺脲類藥物單藥治療^［27］。患者的胰島素分泌缺陷會(huì)隨著病程逐 漸 加 重 ，因 此 最 終 往 往 需 要 胰 島 素 治 療^［5］。HNF1A‐MODY患者發(fā)生微血管病變比例較高。

HNF1A‐MODY的臨床特點(diǎn)如下：

1. 由于 HNF1A蛋白調(diào)控腎小管上皮細(xì)胞中鈉‐葡 萄 糖 協(xié) 同 轉(zhuǎn) 運(yùn) 蛋 白 2（sodium‐glucose cotransporter 2，SGLT2）基因的表達(dá)，HNF1A 基因突變可導(dǎo)致腎糖閾降低，出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性，類似于臨床上使用SGLT2抑制劑，在未發(fā)病的基因突變攜帶者中也可檢測(cè)到葡萄糖負(fù)荷引起的糖尿^［28］。

2.患者以胰島素分泌缺陷為主，一般沒(méi)有明顯的胰島素抵抗，常被誤診為T1DM^［28］。

3.對(duì)磺脲類藥物比較敏感，降糖效果優(yōu)于二甲雙胍，治療T2DM的標(biāo)準(zhǔn)劑量磺脲類藥物偶可誘發(fā)低血糖^［29］。

4. 和其他類型糖尿病相比，超敏 C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C‐reactive protein，hs‐CRP）水 平更低^{［30‐31］}。

四、HNF1B‐MODY（MODY5）

由于編碼肝細(xì)胞核因子 1β 蛋白的 HNF1B 基因缺陷所致^［12］。特別值得注意的是，除了基因點(diǎn)突變以外，HNF1B基因的大片段缺失也十分常見(jiàn)，約占所有 HNF1B‐MODY 患者的一半，HNF1B 基因的大片段缺失通常是 17_q12 缺失綜合征的一部分。此外，HNF1B‐MODY患者中約有一半為新發(fā)突變，沒(méi)有家族史。HNF1B‐MODY患者的臨床表型十分豐富，包括早發(fā)糖尿病、胰腺萎縮、泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)育異常、緩慢進(jìn)展的腎功能不全、低鎂血癥等。其中，腎臟的發(fā)育和功能異常是 HNF1B‐MODY 的1 個(gè)重要臨床特征。與 HNF1B 基因點(diǎn)突變不同，HNF1B 基因大片段缺失的患者還可合并出現(xiàn)神經(jīng)、精神系統(tǒng)的異常^［32］。

HNF1B‐MODY的臨床特點(diǎn)如下：

1.患者可表現(xiàn)為各種腎臟發(fā)育異常，其中腎囊腫十分常見(jiàn)，此外還可表現(xiàn)為孤立腎、馬蹄腎、腎積水、腎小管功能障礙等?；颊叱３０橛芯徛M(jìn)展的腎功能不全。

2. 生殖系統(tǒng)畸形亦常見(jiàn)，男性患者可有隱睪、尿道下裂、附睪囊腫、輸精管發(fā)育不全等。女性患者可表現(xiàn)為雙角子宮、雙子宮、子宮缺如、雙陰道、陰道發(fā)育不全等。

3.由于HNF1B 蛋白對(duì)于胰腺內(nèi)外分泌腺的發(fā)育均十分重要，患者在發(fā)育階段即存在β細(xì)胞數(shù)量不足，因此常在青春期或成年早期被確診為糖尿病，且通常需要胰島素治療。

4.影像學(xué)可表現(xiàn)為胰腺萎縮（部分胰腺組織缺如），同時(shí)合并胰腺外分泌腺功能障礙，糞便彈性蛋白酶減少。

5. 患者常表現(xiàn)為低鎂血癥，同時(shí)合并低尿鈣，個(gè)別患者還可合并出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

6.患者可有肝酶升高及膽汁淤積，可有高尿酸血癥及痛風(fēng)發(fā)作。

7.大片段缺失的患者還可合并神經(jīng)、精神系統(tǒng)異常，如自閉癥、癲癇、認(rèn)知障礙等。

一、臨床篩查

根據(jù)MODY的定義，臨床篩查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注發(fā)病年齡<25歲、自身抗體陰性、胰島功能尚存、不伴有代謝紊亂、同時(shí)父母中有一方受累的患者。隨著對(duì)MODY各個(gè)亞型的深入研究，發(fā)現(xiàn)某些類型還具有一些額外的特征（表 1）。因此，當(dāng)臨床上遇到的糖尿病患者存在以下特征時(shí)，需考慮到 MODY 的可能性^［33］。

1.家族成員中有多人確診糖尿病，并符合常染色體顯性遺傳學(xué)特征。

2. 新生兒糖尿病或新生兒低血糖的個(gè)人史或家族史。

3.早發(fā)糖尿?。ㄆ鸩∧挲g<35歲，<25歲時(shí)可能性更大）。

4. 具有不同于 T1DM 的臨床特點(diǎn)，即確診時(shí)T1DM 相關(guān)自身抗體均陰性；治療所需要的胰島素劑量較??；診斷為“T1DM”3~5 年后仍能夠產(chǎn)生胰島 素（ 血 糖 >4 mmol/L 時(shí) ，C 肽 >0.6 ng/ml 或200 pmol/L）；停用胰島素不會(huì)發(fā)生酮癥。

5.具有不同于T2DM的臨床特征，即45歲之前起病且體重指數(shù)（body mass index，BMI）及腰圍正常或偏低；甘油三酯正常或偏低，高密度脂蛋白膽固醇正常或升高。

6.輕度、持續(xù)的、無(wú)進(jìn)展的空腹高血糖，常規(guī)降糖藥物治療效果不佳。

7.對(duì)磺脲類藥物過(guò)于敏感。

8.影像學(xué)提示胰腺發(fā)育或形態(tài)學(xué)異常。

9.具有胰腺以外的綜合征樣臨床表現(xiàn)（如泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)育異常、合并神經(jīng)、精神系統(tǒng)異常等）。

二、遺傳篩查

針對(duì)高度疑似MODY的患者，基因檢測(cè)是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。由于 MODY 的致病基因沒(méi)有突變熱點(diǎn)，致病突變可能位于基因覆蓋的編碼區(qū)和非編碼區(qū)，包括點(diǎn)突變、插入缺失突變和大片段結(jié)構(gòu)變異等，其中編碼區(qū)非同義突變和剪切體變異較常見(jiàn)。常見(jiàn)檢測(cè)方法主要包括一代測(cè)序（Sanger）和二代測(cè)序（next generation sequencing，NGS）。其中NGS技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)單次實(shí)驗(yàn)檢測(cè)多個(gè)基因，大大提高了檢測(cè)通量和效率，同時(shí)降低了成本，已廣泛用于單基因遺傳病的篩查^［34］。Sanger的準(zhǔn)確性高、操作簡(jiǎn)單，但通量低、費(fèi)用高、檢測(cè)的區(qū)域和樣本量受到限制，目前多用于 NGS 結(jié)果的驗(yàn)證和家系成員篩查。

隨著NGS的不斷推廣，尤其是靶向單基因糖尿病的測(cè)序產(chǎn)品逐漸成熟，MODY致病基因區(qū)域檢測(cè)出的變異會(huì)越來(lái)越多，如何判定變異的性質(zhì)變得尤為重要。目前國(guó)際較為通用的是2015年美國(guó)醫(yī)學(xué)遺 傳 學(xué) 和 基 因 組 學(xué) 學(xué) 院/分 子 病 理 學(xué) 協(xié) 會(huì)（American College of Medical Genetics and Genomics/Association for Molecular Pathology，ACMG/AMP）公布的《測(cè)序變異解讀的標(biāo)準(zhǔn)和指南》^［35］，該指南通過(guò)公共人群數(shù)據(jù)庫(kù)中的等位基因頻率、疾病數(shù)據(jù)庫(kù)和文獻(xiàn)檢索、軟件預(yù)測(cè)、實(shí)驗(yàn)室功能檢測(cè)和家系中變異與表型共分離等方面的證據(jù)把變異分為“致病性”“可能致病性”“意義不確定”“良性”和“可能良性”。值得注意的是，由于對(duì)疾病和基因功能理解的局限，目前對(duì)于臨床高度懷疑MODY 的患者進(jìn)行全外顯子測(cè)序時(shí)，仍然有超過(guò)50% 的患者不能給出明確的分子診斷。在臨床實(shí)踐中變異性質(zhì)判定必須慎重，錯(cuò)誤的診斷對(duì)先證者及其家族成員都有潛在危害，因此在解讀變異時(shí)需要專業(yè)的遺傳咨詢知識(shí)。

MODY相對(duì)罕見(jiàn)，亟須一個(gè)合理的篩查路徑富集 MODY 疑似患者，以達(dá)到增加檢測(cè)陽(yáng)性率、減少漏診率和減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。然而，由于MODY不同亞型之間的臨床特征異質(zhì)性很大，權(quán)衡診斷率、漏診率和檢測(cè)費(fèi)用將是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。

英國(guó)的一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果顯示，在發(fā)病年齡<30 歲、血清 C 肽>200 pmol/L 的 T2DM 患者中，HNF1A?MODY 和 HNF4A‐MODY 發(fā) 病 率 高 達(dá)25%^［36］。我國(guó)學(xué)者在抗體陰性的臨床診斷T1DM患者中（診斷年齡中位數(shù)20歲）發(fā)現(xiàn)MODY患者約占17%^［37］。法國(guó)的一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，胰島自身抗體陰性的患者中，同時(shí)至少滿足以下3個(gè)條件中的2個(gè)，MODY 檢出率為 16%；3個(gè)條件分別為：（1）發(fā)病 年 齡 在 15~40 歲 或 至 少 2 個(gè) 親 屬 患 糖 尿 病 ；（2）BMI<30 kg/m²或至少 2 個(gè)親屬患糖尿??；（3）有至少 2 代糖尿病家族遺傳史；篩選條件增加到 3 代及以上家族遺傳史和 BMI<25 kg/m²的 40 歲前發(fā)病的高加索人群，檢出率將提高到43%^［38］。這些研究提示，發(fā)病早、胰島功能尚存、胰島自身抗體陰性和連續(xù)的家族遺傳史這些臨床特征能夠有效地富集MODY患者。當(dāng)然，也會(huì)有相當(dāng)比例的MODY患者由于新發(fā)突變致病而表現(xiàn)為沒(méi)有家族遺傳史^{［37‐38］}。在臨床實(shí)踐中，根據(jù)具體情況可以適當(dāng)放寬對(duì)于家族史的要求。

GCK‐MODY的發(fā)病年齡跨度較大，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。由于對(duì)各種口服降糖藥物均不敏感，控制飲食和增加運(yùn)動(dòng)應(yīng)作為非妊娠患者的主要治療手段；同時(shí)有報(bào)道顯示，該亞型在中國(guó)糖尿病患者中 所 占 的 比 例 較 高^［6，39］，因 此 有 必 要 對(duì) 疑 似GCK‐MODY的患者進(jìn)行明確的分子診斷，避免此類患者接受不必要的治療。

目前基因檢測(cè)成本逐年下降，適當(dāng)放寬篩選條件，能夠提高診斷率、減少漏診率，讓更多的MODY患者有機(jī)會(huì)接受基因篩查。因此，建議在 BMI≤24 kg/m²、無(wú)代謝綜合征和有 2 代及以上家族史的糖尿病患者中，針對(duì)≤25 歲發(fā)病的患者，通過(guò)胰島自身抗體和空腹 C 肽水平（fasting C‐peptide，F(xiàn)CP）篩選；25 歲<發(fā)病年齡≤45 歲發(fā)病的患者，T2DM 患者比例相對(duì)升高，增加為 3 代及以上家族遺傳史（連續(xù)有血緣關(guān)系）和胰島自身抗體進(jìn)行篩選；對(duì)疑似 GCK‐MODY 的新診斷糖尿病患者，通過(guò)空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）為5.4~8.3 mmol/L或HbA_1c為 5.8%~7.6%，口服降糖藥物療效不佳篩選，對(duì)符合篩選條件的糖尿病患者建議開(kāi)展基因檢測(cè)（圖1）。

圖1 MODY的篩查策略與路徑

明確 MODY 的亞型有助于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼?/span>案，對(duì)其預(yù)后也有重要影響。MODY患者可以用胰島素治療，部分患者也可以通過(guò)口服降糖藥物（如磺脲類藥物）進(jìn)行控制，選擇合適的治療方法有利于提高患者生活質(zhì)量。

一、生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)為一線治療。所有糖尿病患者均建議優(yōu)先進(jìn)行飲食干預(yù)，尤其在血糖和 HbA1c水平仍在“非糖尿病”范圍內(nèi)時(shí)，合理的策略是使用低碳水化合物、低熱卡飲食^［41］，減少含糖飲料和果汁的攝入，增加低糖水果和蔬菜的攝入量，保持健康的生活方式。運(yùn)動(dòng)是糖尿病管理計(jì)劃的重要組成部 分 ，建 議 堅(jiān) 持 每 天 進(jìn) 行 60 min 中 等 強(qiáng) 度 的運(yùn)動(dòng)^［42］。

二、降糖藥物

治療目標(biāo)應(yīng)是在 3~4 個(gè)月內(nèi)將 FPG 水平控制在 7 mmol/L 以下，HbA1c水平控制在 6.5% 以下。大部分 MODY 患者口服藥物治療即可達(dá)到血糖控制目標(biāo)，有些類型 MODY 患者，尤其病程較長(zhǎng)的患者需要接受胰島素治療。部分類型 MODY 患者也可使用胰高糖素樣肽‐1 受體激動(dòng)劑（glucagon‐like peptide‐1 receptor agonist，GLP‐1RA）^［43］。

1.HNF4A‐MODY（MODY1）：MODY1 的兒童和青少年，控制飲食是一種合理的治療方法。但隨著時(shí)間的推移，大多數(shù)患者將經(jīng)歷 β 細(xì)胞功能惡化，需要使用藥物治療。MODY1患者對(duì)磺酰脲類藥物敏感，且可以發(fā)揮胰腺外作用，如減少肝臟的葡萄糖輸出和增強(qiáng)外周組織胰島素敏感性，但需注意從小劑量起始以避免低血糖^［43］；也有 MODY1 患者使用 二 肽 基 肽 酶 Ⅳ 抑 制 劑（dipeptidyl peptidase‐4 inhibitors，DPP‐4i）能獲得很好的降糖效果，同時(shí)避免低血糖的發(fā)生^［43］。

2.GCK‐MODY（MODY2）：GCK‐MODY患者通常無(wú)癥狀，血糖輕度升高，尤其以FPG水平升高常見(jiàn)，餐后血糖變化不明顯，微血管并發(fā)癥少見(jiàn)，其分泌的胰島素足夠應(yīng)對(duì)進(jìn)食后血漿葡萄糖濃度的增加^［44］。因此，MODY2患者建議僅使用飲食干預(yù)，不推薦使用藥物治療，且口服降糖藥或胰島素治療不會(huì)降低患者 HbA_1c水平^［45］，但妊娠期建議使用胰島素來(lái)防止胎兒過(guò)度生長(zhǎng)，并建議給予高于標(biāo)準(zhǔn)劑量的胰島素^［46］。關(guān)于啟用胰島素的時(shí)機(jī)，因胎兒GCK基因型而異，可以在妊娠合并血糖升高時(shí)立即開(kāi)始啟用，也可以僅在胎兒過(guò)度生長(zhǎng)時(shí)使用，但均需密切監(jiān)測(cè)胚胎宮內(nèi)生長(zhǎng)速度，及時(shí)調(diào)整治療方案^［47］。對(duì)于亞洲人群，由于較多人群出現(xiàn)正常體重合并胰島素抵抗，尤其對(duì)于高碳水化合物飲食和缺乏運(yùn)動(dòng)的MODY2患者建議使用口服藥物治療。

3. HNF1A‐MODY（MODY3）：MODY3 是 所 有MODY 分型中最常見(jiàn)的 1 種，隨著年齡的增大，胰島素的分泌逐漸減少，并且血糖控制趨于惡化，發(fā)生微血管和大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與T1DM和T2DM相似，因此需要進(jìn)行積極治療。MODY3 患者的治療 取 決 于 年 齡 和 HbA_1c水 平 ，但 很 大 程 度 上 與MODY1 治療選擇類似。如果 HbA_1c值<6.5%，則一線治療應(yīng)采用低糖的飲食^［48］，當(dāng)飲食干預(yù)不能滿足血糖控制時(shí)可使用磺脲類藥物治療。與MODY1類似，患者在使用磺脲類藥物進(jìn)行治療時(shí)，治療方案的第一目標(biāo)是避免低血糖，因此，建議在成年人中初始劑量為有效量的 1/4，并在血糖控制的基礎(chǔ)上逐步增加。但是長(zhǎng)期使用磺脲類藥物仍可能導(dǎo)致體重增加和內(nèi)源性胰島素分泌減少，最終部分患者可能進(jìn)展為胰島素依賴的T2DM。

相反，GLP‐1RA 和 DPP‐4i 可降低血糖水平并增加內(nèi)源性胰島素水平^［43］。其主要原因在于這兩類藥物增加胰島素分泌不是通過(guò)增加ATP生成，而是通過(guò)增加 cAMP 產(chǎn)生，從而克服了 MODY3 患者需要受損線粒體產(chǎn)生 ATP的過(guò)程。因此，GLP‐1受體激動(dòng)劑和 DPP‐4i誘導(dǎo)的胰島素分泌方式可能更有 效 地 增 加 這 些 患 者 的 胰 島 素 分 泌 。 此 外 ，GLP‐1RA和DPP‐4i在MODY3患者治療中可減少β細(xì)胞凋亡，促進(jìn) β 細(xì)胞生成^［43］。臨床研究也發(fā)現(xiàn)GLP‐1RA在MODY3治療中能獲得和磺脲類藥物相當(dāng)?shù)慕堤切Ч?，且更低的低血糖發(fā)生率，在兒童MODY3 患者中的研究也有同樣的發(fā)現(xiàn)，因此，GLP‐1RA 和 DPP‐4i 在 MODY3 患者中可能帶來(lái)更多臨床收益。

4.HNF1B‐MODY（MODY5）：由于 MODY5 患者合并胰腺發(fā)育不良和一定程度的肝胰島素抵抗，因此對(duì)磺脲類藥物的反應(yīng)不敏感，可能需要早期胰島素治療。另外，其他并發(fā)癥和合并癥（如腎臟疾病、肝功能不全、血脂異常）也需要積極處理。腎臟管理是HNF1B基因突變患者治療的一個(gè)特別重要的方面，因?yàn)檫@些患者會(huì)出現(xiàn)腎功能不全，約一半的MODY5 患者在 45 歲左右進(jìn)展為終末期腎功能衰竭^{［43，49］}。MODY5 多合并低鎂血癥，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)情況，適當(dāng)補(bǔ)鎂，維持電解質(zhì)代謝平衡；部分患者合并早發(fā)痛風(fēng)、高尿酸血癥、胰腺外分泌功能下降等均需積極對(duì)癥處理^［49］。

5. 其他：PDX1‐MODY（MODY4）患者的顯著特征是 12 歲以前出現(xiàn)肥胖和高胰島素血癥，故應(yīng)密切隨訪與嚴(yán)重高血糖相關(guān)的心血管并發(fā)癥和微血管 并 發(fā) 癥（如 視 網(wǎng) 膜 病 變 和 腎 ?。?。 而 對(duì) 于MODY4的治療，建議使用口服降糖藥或胰島素，如二甲雙胍、DDP‐4i，其中大多數(shù)MODY4患者需要使用 胰 島 素 才 能 更 好 地 控 制 病 情^［50］。 約 50% 的NEUROD1‐MODY（MODY6）患者僅通過(guò)口服降糖藥和飲食進(jìn)行治療即有效，部分患者在接受胰島素治療后，使用格列美脲和二甲雙胍治療仍可以達(dá)到控制血糖的效果^［51］。KLF11‐MODY（MODY7）發(fā)病的初始階段建議使用胰島素進(jìn)行治療，部分患者可使用口服降糖藥物，如二甲雙胍、羅格列酮治療^［52］。目前，用其他藥物對(duì) CEL‐MODY（MODY8）患者進(jìn)行治療的方法缺乏證據(jù)，建議使用胰島素治療；另外，MODY8 患者在兒童期可出現(xiàn)胰腺外分泌功能障礙，合并胰腺外分泌功能障礙患者可予以對(duì)癥處理^［53］。在進(jìn)行基因診斷前，未確診的 PAX4‐MODY（MODY9）患者通過(guò)飲食或口服降糖藥治療，但在基因診斷后，確診的患者需要用胰島素進(jìn)行治療^［54］。INS‐MODY（MODY10）患者的治療可以使用口服降糖藥、早期服用口服降糖藥后改用胰島素治療 或 僅 用 胰 島 素 進(jìn) 行 治 療^［55］ 。 BLK‐MODY（MODY11）患者多合并肥胖癥，因此飲食管理和減重是 MODY11 治療的重要措施。藥物治療建議使用 胰 島 素 ，少 數(shù) 患 者 口 服 降 糖 藥 有 效^［19］ 。ABCC8‐MODY（MODY12）患者在飲食干預(yù)后血糖控制不佳者，建議先使用胰島素，血糖控制穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)換為口服磺脲類藥物^［56］。目前，磺脲類藥物是KCNJ11‐MODY（MODY13）患者治療的首選藥物，部分 患 者 可 選 擇 胰 島 素 治 療^［57］。 APPL1‐MODY（MODY14）目前的治療方法包括飲食治療、使用膳食補(bǔ)充劑（如吡啶甲酸鉻和B族維生素等）和胰島素。

三、共病管理

MODY患者也常出現(xiàn)合并癥和并發(fā)癥，需要作相應(yīng)的處理。

1. 高血壓：改變生活方式，如減重、低鹽飲食、增加體力活動(dòng)。如果生活方式改變 6 個(gè)月后血壓仍然改善不明顯，可以考慮給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療，若不能耐受，則選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

2.高脂血癥：建議積極進(jìn)行飲食調(diào)整。若飲食調(diào)整6個(gè)月后血脂改善不滿意，可使用降脂治療。

3. 糖尿病腎?。?/span>尿微量白蛋白/肌酐比值持續(xù)（2次）>30 mg/g，即使血壓正常，也要開(kāi)始使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，目標(biāo)是微量白蛋白尿正?；Ｈ艉喜⒏哐獕?，則應(yīng)積極治療高血壓。

4. 糖尿病視網(wǎng)膜病變：增殖性視網(wǎng)膜病變、臨床上明顯的黃斑水腫或嚴(yán)重的非增殖性視網(wǎng)膜病變，需要激光治療。

綜上，MODY 是一類特殊類型糖尿病，目前有14種亞型。由于其患病率低，起病隱匿，不同亞型的治療方案常常不同。因此，規(guī)范篩查與基因診斷對(duì)于制定個(gè)體化治療方案顯得十分重要。我們期待，本共識(shí)將有助于 MODY 患者得以早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷、精準(zhǔn)治療，推動(dòng) MODY 的規(guī)范化篩查與診治。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入和臨床證據(jù)的增加，我們將對(duì)本共識(shí)進(jìn)行更新和修訂。

執(zhí)筆者：蔣晶晶，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200032，Email：jiang.jingjing@zs‐hospital.sh.cn；高陳林，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，瀘州 646000，Email：gaochenlin00@126.com；周凱欣，重慶第五人民醫(yī)院大數(shù)據(jù)研究中心，重慶 400062，Email：zhoukx@ucas. ac. cn；鄭 麗 ，中 國(guó) 科 學(xué) 院 生 物 物 理 研 究 所 ，北 京100101，Email：zhengli@ibp.ac.cn

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突