當(dāng)啟動(dòng)抗凝治療后，患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)下降，但出血風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

單純抗凝或抗凝聯(lián)合抗血小板治療均顯著增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，局部和全身作用導(dǎo)致消化道損傷或易損部位的出血[2]。

如何處理？一起來(lái)看看吧！

一、口服抗凝藥物相關(guān)消化道損傷及機(jī)制[1][2][4]

目前常用的口服抗凝藥物包括：

1.維生素 K 拮抗劑（VKA）：

主要為華法林，華法林相關(guān)的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)與抑制維生素K依賴性凝血因子產(chǎn)生的抗凝作用相關(guān)。

2.直接口服抗凝藥（DOACs）：

包括Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班）和IIa因子抑制劑（即直接凝血酶抑制劑，如達(dá)比加群）。

DOACs引起的消化道損傷與小腸黏膜通透性糖蛋白（P-gp）的調(diào)節(jié)相關(guān)。P-gp 調(diào)節(jié)胃腸道內(nèi)DOACs的濃度，聯(lián)合應(yīng)用影響P-gp的藥物時(shí)可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

達(dá)比加群在胃腸內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中激活，可引起消化道出血，尤其是下消化道出血。阿哌沙班引起的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)低于其他Xa因子抑制劑，可能與藥物的劑量、峰濃度和清除等差異相關(guān)。

二、不同抗凝藥引起消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)相同嗎？[1][2][3]

不同抗凝藥物引起消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)是不一樣的。

長(zhǎng)期服用華法林的患者消化道出血發(fā)生率為5%~15%。

近期研究顯示，不同 DOACs 的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)存在差異，達(dá)比加群和利伐沙班引起消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)高于華法林，阿哌沙班引起消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)低于華法林。

艾多沙班引起消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)與劑量有關(guān)，60 mg/d 劑量的艾多沙班引起消化道大出血發(fā)生率高于華法林，而30mg/d 劑量的艾多沙班引起消化道大出血發(fā)生率低于華法林。

東亞人群亞組分析顯示，艾多沙班與華法林引起消化道出血的發(fā)生率相似。亞洲心房顫動(dòng)人群真實(shí)世界研究顯示，艾多沙班導(dǎo)致的消化道出血住院風(fēng)險(xiǎn)低于華法林。

三、抗凝出血并發(fā)癥如何處理 ？[1][2][4]

出血的評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括出血部位、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、最后一次服用抗凝藥物的時(shí)間以及影響出血的其他因素，如慢性腎功能不全、嗜酒、合并用藥等。

一般將出血程度分為輕度出血、 中度出血和嚴(yán)重出血。發(fā)生消化道癥狀或出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察出血情況，評(píng)估是否可繼續(xù)服用抗凝藥物，并予 PPI 等胃腸道保護(hù)藥物治療。

1.輕度出血

滋擾性出血一般無(wú)需停止抗凝，輕微出血者建議給予支持治療，如機(jī)械壓迫止血或小手術(shù)止血。

口服華法林者可推遲給藥時(shí)間或暫停給藥，直至INR<2.0。NOAC的半衰期較短，停藥12~24 h后凝血功能即可改善。

2.中度出血

中度出血可能需要補(bǔ)液、輸血治療，需立即查找出血原因并給予相應(yīng)治療。

服用華法林者可給予維生素 K1 (1~10mg)靜脈注射。如最近一次服用NOAC時(shí)間低于2~4 h，可口服活性炭和/或洗胃減少藥物的吸收。達(dá)比加群酯可通過(guò)血液透析清除，但其他NOAC 不適合透析治療。 

3.嚴(yán)重出血

發(fā)生嚴(yán)重大出血時(shí)需即刻逆轉(zhuǎn)OAC的抗凝作用。

服用華法林者，應(yīng)輸注凝血酶原復(fù)合物或新鮮冰凍血漿，如病情需要可考慮輸入血小板治療。口服NOAC者，應(yīng)給予特異性拮抗逆轉(zhuǎn)NOAC的抗凝作用。

END

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