你知道NTM是什么嗎？貴院的痰標(biāo)本中檢出過NTM嗎？你能很好地區(qū)分它是定植還是感染嗎？且聽顧兵教授給您一一解答。

顧教授通過搜索Pubmed中痰培養(yǎng)的文獻(xiàn)，共搜索出包括關(guān)鍵詞“結(jié)核分枝桿菌”在內(nèi)的痰培養(yǎng)文獻(xiàn)19篇，其中沒有一篇涉及到NTM。顧兵教授指出，對于NTM的檢出，美國實(shí)驗(yàn)室可能要多一些，中國的較少，這可能與中國的檢測能力和檢測手段沒有跟上有關(guān)，建議未來將分子生物學(xué)技術(shù)引入到中國臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室，提升結(jié)核菌的檢出能力。

1.NTM概念

NTM就是非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculoaus mycobacteria)的縮略語，原稱為非典型分枝桿菌（atypical mycobacteria），是指結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌與麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌，是自然界廣泛存在的一種條件致病菌，存在于水、土壤和氣溶膠中，可導(dǎo)致免疫力低下的患者發(fā)生感染。其組織病理學(xué)表現(xiàn)類似結(jié)核病，即滲出性病變、增殖性病變和硬化性病變。

2.NTM分類。

NTM共有154個(gè)種和13個(gè)亞種，根據(jù)生長溫度、速度、菌落形態(tài)及色素產(chǎn)生與光反應(yīng)的關(guān)系，分為光產(chǎn)色菌、暗產(chǎn)色菌、不產(chǎn)色菌以及快速生長分枝桿菌4組。

1.什么是定植？

定植（Colonization）:從臨床標(biāo)本中分離出致病菌，但患者沒有感染的相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

2.什么是感染?

感染（Infection）:從臨床標(biāo)本中分離出致病菌，患者同時(shí)有感染的相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

3.為什么要區(qū)分定植與感染？

定植還是感染一直都是臨床和微生物實(shí)驗(yàn)室的專家比較關(guān)心的問題。

4.為什么區(qū)分定植與感染很難？

上呼吸道細(xì)菌的定植是一個(gè)普遍的規(guī)律，而任何下呼吸道標(biāo)本的采集都或多或少受到來自上呼吸道定植菌的污染。痰培養(yǎng)是臨床下呼吸道感染病原學(xué)診斷常用方法，但同時(shí)卻也是困擾臨床醫(yī)生的一大難題。

5.那么如何才能正確區(qū)分NTM定植與感染呢？

由于NTM廣泛存在于水、土壤和氣溶膠中，所以很難判斷到底是定植還是感染。如何才能正確區(qū)分NTM定植與感染，顧兵教授建議應(yīng)該采取以下策略：

（1）正確留取痰標(biāo)本：

由于臨床痰標(biāo)本大多數(shù)都是由病人自行采集，病人并不知曉痰標(biāo)本的正確采集方法，所以臨床的痰標(biāo)本中約50%都是不合格的。不合格的咳痰標(biāo)本包括：如果低倍視野下鱗狀上皮細(xì)胞大于10個(gè)，標(biāo)本不合格；中性粒細(xì)胞數(shù)小于25個(gè)，標(biāo)本不合格。對于不合格的痰標(biāo)本，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)不做或僅在特殊要求時(shí)做培養(yǎng)，如做培養(yǎng)，報(bào)告中注明“鏡檢結(jié)果表明標(biāo)本口咽分泌物明顯”。 對于不合格的痰標(biāo)本，微生物實(shí)驗(yàn)室也要學(xué)會(huì)采用恰當(dāng)?shù)姆椒ㄍ藱z，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的痰標(biāo)本質(zhì)量評價(jià)經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，當(dāng)臨床送檢的標(biāo)本不合格時(shí)，微生物實(shí)驗(yàn)室會(huì)寫上“標(biāo)本不理想，建議重送”，既加強(qiáng)了微生物實(shí)驗(yàn)室和臨床溝通，也有效避免了病人與臨床之間的矛盾糾紛。

正確的痰培養(yǎng)標(biāo)本的采集應(yīng)該是在醫(yī)生或護(hù)士直視下采集標(biāo)本，病人先漱口去除表面的菌群；教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液。如若醫(yī)生或護(hù)士沒有時(shí)間直視患者采樣，也應(yīng)該教會(huì)病人自行采集標(biāo)本的方法，方法之一就是給病人一組直觀的標(biāo)本采集過程的圖片，采樣后1-2小時(shí)及時(shí)送到實(shí)驗(yàn)室。

（2）傳統(tǒng)技術(shù)：痰涂片。

白細(xì)胞浸潤吞噬病菌是感染過程中必然發(fā)生的免疫病理現(xiàn)象，可作為判讀細(xì)菌為感染病原菌的直接證據(jù)。因此痰標(biāo)本送到微生物實(shí)驗(yàn)室后可以先做個(gè)痰涂片，判斷痰標(biāo)本是否合格。

（3）非培養(yǎng)快速診斷技術(shù)。

包括定量檢測C-反應(yīng)蛋白（CRP）:當(dāng)臨床疑診感染，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，同時(shí)測得CRP升高，則可幫助診斷所培養(yǎng)出的細(xì)菌為致病菌。當(dāng)CRP不升高時(shí)，應(yīng)考慮為定植菌或污染菌。

其他臨床應(yīng)用的感染指標(biāo)：超敏CRP、降鈣素原（PCT）、脂多糖（LPS）。

進(jìn)展性感染標(biāo)志物：中性粒細(xì)胞CD64、細(xì)胞因子（TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10）、髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（TREM-1）、脂多糖結(jié)合蛋白（LBP）、高遷移率族蛋白-1（HGMB1）、Toll樣受體（TLRs）。

（4）留取質(zhì)量更高的標(biāo)本： 環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引（TTA）、經(jīng)纖維支氣管鏡防污染雙套管毛刷（PS）、肺泡灌洗液（BALF）

（5）其他培養(yǎng)結(jié)果：如血培養(yǎng)

（6）其他輔助檢查結(jié)果：如影像

（7）結(jié)合臨床癥狀體征：有沒有發(fā)燒等。

對于NTM痰培養(yǎng)結(jié)果的判定，究竟是定植還是感染，確實(shí)是一個(gè)十分棘手的問題，但并非無章可循。正確留取痰標(biāo)本至關(guān)重要，痰涂片及非培養(yǎng)快速診斷技術(shù)的應(yīng)用，結(jié)合影像學(xué)資料及臨床的癥狀體征，加強(qiáng)臨床與微生物實(shí)驗(yàn)室的溝通等，就可能幫助我們更好地區(qū)分定植與感染，就可能讓我們少犯錯(cuò)誤、少走彎路，從而抓住導(dǎo)致疾病的真正的罪魁禍?zhǔn)住?/span>