切口疝腹腔鏡IPOM修補七步法操作指南（2022版）

廣東省醫(yī)師協(xié)會疝與腹壁外科醫(yī)師分會

摘　要　切口疝修補手術近年來逐步得到推廣，多年來的經(jīng)驗及臨床研究顯示腹腔鏡下腹腔內網(wǎng)片修補術（IPOM）能有效關閉缺損、減少復發(fā)，是治療切口疝的理想方法。規(guī)范化腹腔鏡下切口疝的IPOM修補術操作勢在必行。本團隊經(jīng)過多年培訓實踐及臨床對比研究，發(fā)現(xiàn)七步法遵循學習規(guī)律、適合操作者掌握，同時可減少手術并發(fā)癥。因此，廣東省醫(yī)師協(xié)會疝與腹壁外科醫(yī)師分會組織編寫了第1版《切口疝腹腔鏡IPOM修補七步法操作指南》，旨在針對疝和腹壁外科領域腹腔鏡切口疝IPOM修補手術操作進行規(guī)范化和標準化，為疝和腹壁外科醫(yī)生們規(guī)范修補操作、縮短學習曲線、減少術后并發(fā)癥提供幫助。

關鍵詞　切口疝；疝修補術；腹腔鏡；七步法操作；指南

中圖分類號：R656.2

Guidelines for performing laparoscopic IPOM repair of incision hernia by seven-step method (2022 edition)

Hernia and Abdominal Wall Surgeons Branch of Guangdong Medical Doctor Association

Abstract　Incisional hernia repair has been steadily promoted in recent years. Years of experience and clinical studies have shown that laparoscopic intraperitoneal onlay mesh (IPOM) can effectively close the defect and reduce recurrence, so it is an ideal method for the treatment of incisional hernia. Standardization of operation procedure for laparoscopic IPOM repair of incisional hernia is urgently needed. After years of training practice and clinical comparative analyses, our team found that the 'seven-step method' follows the learning pattern, is suitable for the operator to master, meanwhile, it can reduce postoperative complications. Therefore, the Hernia and Abdominal Wall Surgeons Branch of Guangdong Medical Doctor Association organized the compilation of the first edition of the 'Guidelines for performing laparoscopic IPOM repair of incision hernia by seven-step method', which aims to regularize and standardize the operation of laparoscopic IPOM repair in the field of hernia and abdominal wall surgery, and to provide help for standardizing the repair operation and shortening the learning curve of the hernia and abdominal wall surgeons as well as reducing postoperative complications.

Key words　  Incisional Hernia; Herniorrhaphy; Laparoscopes; Seven-Step Procedure; Guidelines

CLC number: R656.2

切口疝是一種常見的開腹手術術后并發(fā)癥，發(fā)生率為2%~20%^[1-2]。腹腔鏡下腹腔內網(wǎng)片修補術（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）是在動物模型實驗基礎^[3]上發(fā)展起來的一項技術，由LeBlanc等^[4]首次應用于腹壁切口疝的治療，開啟了全新的切口疝手術紀元。該術式具有學習曲線短、修補效果確切、術后恢復快的優(yōu)點，是現(xiàn)階段主要的切口疝修補方式。目前制約該術式普及的原因在于昂貴的耗材費用，但隨著國家醫(yī)保集采政策的實施，切口疝腹腔鏡IPOM修補在基層醫(yī)院必將成為常見術式，因此需要相關的規(guī)約來指導外科醫(yī)師的日常工作。

相關研究^[5-6]表明，切口疝的長期療效遠差于腹股溝疝，隨著腹腔鏡下IPOM技術的開展，也出現(xiàn)了一系列術后并發(fā)癥，如腸管損傷、術后復發(fā)、慢性疼痛和補片感染等^[5]，不僅影響手術效果，甚至危及患者生命。為了規(guī)范開展切口疝的腔鏡IPOM修補術，本團隊結合自身培訓經(jīng)驗，總結出操作七步法，并在臨床及培訓中予以實施，取得良好效果。因此，廣東省醫(yī)師協(xié)會疝與腹壁外科醫(yī)師分會組織廣東省多家大型三甲醫(yī)院的疝外科專家共同編寫第1版《切口疝腹腔鏡IPOM修補七步法操作指南》，旨在針對疝和腹壁外科領域腹腔鏡切口疝IPOM修補手術的操作進行規(guī)范化和標準化。

本指南以發(fā)表在同行評議期刊上的高級別研究證據(jù)為依據(jù)，嚴格按照牛津大學循證醫(yī)學中心循證醫(yī)學證據(jù)評價標準^[5]，給出證據(jù)級別及推薦意見（表1）。需說明的是有一些研究報道異質性較大，推薦意見更傾向于保守，因此證據(jù)級別和推薦意見并不總是一一對應的。

1     適應證 

初發(fā)、復發(fā)性切口疝；無疝囊感染與急性絞窄性嵌頓；能夠耐受氣管內插管全身麻醉、CO₂氣腹者；直徑<15 cm的疝^[7]（證據(jù)級別：2b，推薦意見：B）。

2     禁忌證 

對補片過敏者；嚴重腹腔感染、腹水、放療術后等致腹腔粘連無法建立氣腹空間者；疝囊感染與急性絞窄性嵌頓者；不能耐受氣管內插管全身麻醉、CO₂氣腹者^[6]（證據(jù)級別：5，推薦意見：D）。

包括妊娠、惡性腫瘤活動期、直徑>15 cm的疝，如患者可耐受人工漸進性氣腹（preoperative progressive pneumoperitoneum，PPP）或/和聯(lián)合A型肉毒毒素（botulinum toxin type A，BTA）注射進行術前準備，或術中使用組織結構分離技術（component separation technique，CST），也可酌情使用IPOM手術，但以上操作需由具備相關經(jīng)驗或受過相關培訓的外科醫(yī)生謹慎使用^[8]（證據(jù)級別：4，推薦意見：C）。

3     術前準備 

推薦采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）手術風險評估標準^[9]，必要時進行多學科會診（multidisciplinary team，MDT），選擇最優(yōu)圍術期處理方式^[6]（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B）；根據(jù)《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》^[10]，將不同血栓風險患者分級處理，積極預防各類血栓發(fā)生。全身性疾病及血栓風險參照《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018年版）》^[6]進行圍術期管理，此處不再贅述。不宜手術或暫不宜手術的患者，推薦采用適當?shù)母箮О韵拗魄锌陴薜倪M展（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B）。

由于切口疝關閉缺損之后涉及腹腔容積劇烈上升的過程，因此呼吸功能是必要的術前檢查，包括胸片、肺功能檢查及血氣分析等。吸煙者術前2周停止吸煙^[11]（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B）。肺部感染者，應在感染控制1周后再行手術；對于限制性呼吸功能障礙患者，必要時使用支氣管擴張劑、祛痰劑等，改善呼吸功能，并進行1~2周的呼吸肌鍛煉^[11-13]（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B）。

對于可能涉及嚴重粘連，存在腸管切開風險患者，術前還應按照腸道手術標準予以腸道準備，防止術中因腸管損傷導致的腹腔污染^[14]。

對于巨大切口疝（疝囊容積與腹腔容積比>20%）及涉及復雜情況（如復發(fā)疝、腹腔嚴重感染史等）時，為防止疝內容物還納、修補后發(fā)生腹腔高壓甚至腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）以及減少損傷，有條件的單位術前應進行相應腹腔擴容，即術前2~3周開始行PPP或/和BTA注射進行腹腔擴容^[15]（圖1A-D）。需要注意的是，使用PPP和BTA技術目的是在巨大切口疝修補時獲得一期的筋膜閉合^[8]。由于數(shù)據(jù)還不夠充分，證據(jù)級別尚且不高，因此只推薦在有經(jīng)驗或者受過充分培訓的單位施行以上技術（證據(jù)級別：3a，推薦意見：D）。

BTA不能用于肌萎縮側索硬化癥、多發(fā)性神經(jīng)病、重癥肌無力、蘭伯特-伊頓綜合征等患者；慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生癥、過敏體質者等慎用^[16]。注射BTA常見不良反應：咳嗽、噴嚏無力以及背部疼痛等^[17]。

對于沒有條件進行腹腔擴容的單位，建議術前2~3周開始將疝內容物還納腹腔，加用腹帶束扎腹部并進行心肺功能鍛煉^[18]。術中如果無法妥善閉合筋膜缺損，需要加用CST或橋接等方法盡量使缺損閉合。注意：閉合筋膜缺損和降低復發(fā)率以及恢復腹壁功能有關；使用網(wǎng)片橋接缺損與增加復發(fā)率有關^[8]（證據(jù)級別：3a，推薦意見：B）。

此外，針對術前腹腔擴容，近年來還有報道使用組織擴張器（tissue expander，TE）的方法，但目前的報道較為零星且證據(jù)級別不高^[19]。

切口疝原手術部位可能存在感染源，且術中存在腸管切開等風險，預防性使用抗生素可明顯降低感染發(fā)生率，特別是對于高齡、肥胖、合并糖尿病、腎病、免疫功能低下、長期應用激素、巨大或多次復發(fā)切口疝患者^[19]（證據(jù)級別：2b，推薦意見：B）。

建議在切開皮膚前30 min預防性使用抗生素^[19]（證據(jù)級別：2b，推薦意見：B）。

4     七步法操作步驟 

切口疝可分布于腹壁不同部位，患者手術體位、術者站位也會有所不同。

根據(jù)《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018年版）》^[6]中切口疝不同部位分型：⑴ 前腹壁中央?yún)^(qū)域（中線或近中線處）切口疝，包括臍上、下切口疝，經(jīng)（繞）臍上下切口疝；⑵ 前腹壁邊緣區(qū)域切口疝，劍突下、恥骨上、肋緣下和近腹股溝區(qū)切口疝等。

可采用患者仰臥位，或仰臥分腿位進行手術。術者位于患者健側或頭端（疝位于下腹部）（圖2A-B）或兩腿之間（疝位于上腹部）（圖2C）。對于側腹壁和背部（肋髂間和腰部）切口疝，可采用患者健側臥位，術者站位于患者腹側（圖2D-E）。

術中固定補片時，術者可根據(jù)需要改變站位，利于在不同方向展平補片。

穿刺套管布孔，采用三角布孔原則^[20]（圖3A-C），利于持鏡助手與主刀的配合，以及主刀雙手操作。對于巨大及復雜切口疝腔鏡手術，為利于手術操作，可采用多孔法進行布孔。觀察孔及操作孔距離缺損邊緣9 cm以上^[20]，有利于操作。

對于切口疝手術穿刺套管的放置位置，第1個套管針應放置在離缺損盡可能遠的腹壁上，以便清晰顯示缺損的邊緣且為放置補片提供全面視野^[19]（證據(jù)級別：4級，推薦意見：D）。很多醫(yī)生喜歡選擇Palmer點^[19]（圖4）（證據(jù)級別：4級，推薦意見：C），這要求患者沒有肝脾腫大，并需要留置胃管保持胃在麻醉誘導之后仍處于空虛狀態(tài)。在處理中部和右側腹壁缺損時，最理想的方法是在左側腹放置3個套管針；同理，處理左側腹壁缺損時，通常在右側腹建立3個套管針。對于腹壁缺損>10 cm的患者，可在腹壁的另一側插入1~2個套管針進行補片的固定^[21]（證據(jù)級別：4級，推薦意見：C）。

如條件允許，建議術前行PPP^[18]后（證據(jù)級別：4級，推薦意見：C），通過CT平掃，了解腹腔內粘連情況，可有效避免術中因穿刺引起不必要的損傷^[18]（圖5A-C）（證據(jù)級別：4級，推薦意見：D）。

可視性穿刺套管在穿刺過程中能觀察進入的層次，及時發(fā)現(xiàn)粘連或者損傷情況，在腹腔鏡切口疝IPOM修補手術中也可作為一種進入腹腔的方式^[19]（證據(jù)級別：2級，推薦意見：B）。但需注意目前循證醫(yī)學證據(jù)提示可視性穿刺套管只可降低第1套管傷口的大小，并不會降低內臟或血管損傷發(fā)生的機會^[22]。

對于沒有條件行PPP或不具備可視性穿刺套管的單位，可采用Hasson法^[23]進行第1個觀察孔的放置。即采用開放式小切口逐層切開左右肋下區(qū)域的腹壁進入腹腔，置入觀察套管^[19]（證據(jù)級別：4級，推薦意見：D）（圖6A-C）。

腹腔粘連松解過程中最常見的并發(fā)癥是腸管損傷，發(fā)生率高達11%，發(fā)生腸管損傷后病死率高達8%。此外，與開放手術相比，腹腔鏡手術本身有更高的腸道損傷率^[24]。因此需根據(jù)不同情況，采用冷兵器（剪刀）、電凝設備（雙極電凝）、超聲刀等，通過鈍性分離結合銳性分離的方式，盡量避免腸管損傷。需注意的是，對比超聲刀，使用單極電凝會在凝固組織周圍形成一個較大的附帶損傷區(qū)，并產(chǎn)生較高的溫度，因此使用單極電凝增加了腸道損傷率^[25]（證據(jù)級別：5，推薦意見：C）。

對于腸管與腹壁等致密粘連，建議采用剪刀分離，必要時裁取部分腹壁組織，防止損傷腸管（圖7A）；對于網(wǎng)膜等粘連，可采用電凝設備或超聲刀予以分離，減少出血^{[19, 26]}（圖7B）（證據(jù)級別：5，推薦意見：C）。

對于復合型粘連，建議采用鈍性分離與銳性分離相結合的方式，鈍性分離網(wǎng)膜粘連，及時發(fā)現(xiàn)隱匿的腸管粘連，以減少腸管的損傷^[19]（證據(jù)級別：5，推薦意見：C）。

腸管粘連分離后，建議再次觀察創(chuàng)面，如有穿孔、漿肌層損傷等情況，及時予以修補或內翻漿膜化縫合^[11]（證據(jù)級別：5，推薦意見：D）。防止術中穿孔遺漏或術后遲發(fā)性穿孔導致感染性休克。

如術中粘連致密難以分離，或腸穿孔、污染嚴重，建議中轉開腹予以分離、修補甚至行腸切除吻合術。需要注意的是，廣泛的腸粘連松解并沒有提供額外的獲益，反而粘連松解的操作時間是腸管損傷的獨立預后因素^[18]。因此粘連松解應限制在腹壁上補片預期覆蓋的區(qū)域，保證補片覆蓋足夠的缺損邊緣及妥善展平即可^{[11, 21]}（證據(jù)級別：3a，推薦意見：B）。如發(fā)生嚴重污染，不建議繼續(xù)使用補片加強腹壁，而應妥善處理腸管損傷，待二期手術再行補片加強^[19]（證據(jù)級別：3a，推薦意見：B）。

4.4 缺損關閉　

縫合目標：切口疝修補，盡量予以關閉腹壁缺損^[21]（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B），以達到多重目的：⑴ 恢復腹壁功能；⑵ 降低疝復發(fā)率；⑶ 減少血清腫；⑷ 減少手術區(qū)域膨出；⑸ 補片與腹壁完全接觸、腹壁細胞長入。

縫合方法：建議使用“立體縫合”的方法^[27]（證據(jù)級別：4，推薦意見：C），利用疝囊及疝囊內的疤痕組織，以達到增加腹壁厚度、消滅疝囊死腔的效果（圖8A）。對于巨大的缺損，可以采用多次縫合的方式，即第1條線盡量拉攏缺損，第2、3條線縫合對合缺損（圖8B）。

縫線選擇：縫合采用的縫線建議使用慢吸收線或不可吸收線，慢吸收線包括2-0以上的倒刺線或魚骨線，不可吸收線包括2-0以上的愛惜邦或不可吸收的倒刺線（V-loc）^[28]（圖9）（證據(jù)級別：3a，推薦意見：B）。

巨大缺損縫合：如果術前評估疝囊巨大、缺損難以關閉，建議術前使用PPP+BTA拉升腹壁肌肉、增加縫合順應性^[8,29-30]（證據(jù)級別：3a，推薦意見：D），或術中結合如腹腔鏡CST（e-CST）、腹腔鏡腹橫肌松解術（transversus abdominis muscle release，TAR）等技術^[21]（證據(jù)級別：3a，推薦意見：C），條件不允許的單位可采用雜交的手術方式，盡量關閉缺損。

IPOM修補必須使用防粘連補片，補片需以缺損為中心，覆蓋足夠范圍。2014年國際內鏡疝協(xié)會制定的《腹壁疝和切口疝腹腔鏡治療指南》^[19]曾推薦補片需要至少覆蓋缺損邊緣5 cm，2018年的指南更新版^{[21, 31]}對此進行了更新，推薦補片和缺損面積比例為16∶1，即補片半徑至少需要達到缺損半徑4倍（證據(jù)級別：3a級，推薦意見：C）。

如果缺損邊緣5 cm以內有恥骨、結腸等結構，建議行經(jīng)腹部分腹膜外修補（transabdominal partial extraperitoneal repair，TAPE）^{[6, 19]}（證據(jù)級別：3a級，推薦意見：C），即將部分補片放置在腹膜前，以達到完整覆蓋的目的（圖10A-C）。

由于腹腔鏡下視軸和視樞效應，以及腹壁厚度的影響，補片定位往往存在偏差。我們建議通過體內外結合的方式，將補片予以定位：即在體外根據(jù)缺損的中心、標記好補片覆蓋的范圍（圖11A-B），通過1%濃度亞甲藍注射液等顯色劑注射再轉化為腹腔內的標記點（圖11C-D），將補片覆蓋的范圍定位好（圖11E-F）（證據(jù)級別：5級，推薦意見：D）。

IPOM補片通過固定才能展平，與腹壁貼合，有利于腹壁細胞長入，腹膜化形成，同時減少術后粘連、積液、復發(fā)的發(fā)生率。

補片的固定方式有釘合、縫合、醫(yī)用膠噴涂等。由于醫(yī)用膠噴涂存在外溢的風險，同時化學性醫(yī)用膠形成的膠塊會影響細胞長入及腹膜化過程，此外，單獨使用醫(yī)用膠固定會增加復發(fā)風險^[21]（證據(jù)級別：1，推薦意見：B）。釘合或者縫合（包括穿筋膜懸吊式縫合）兩者在疝復發(fā)風險方面無顯著差別^[21]（證據(jù)級別：1a）。就釘合固定而言，與不可吸收釘相比，可吸收釘可能是復發(fā)的危險因素^[32]（證據(jù)級別：2c）。因此，建議采用釘合、縫合或兩者相結合的方式進行IPOM防粘連補片的固定^[21]（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B）。特殊部位，例如肋緣以上區(qū)域，由于使用穿透性固定裝置（釘槍和縫線）可能會損傷心包，因此僅在此處推薦使用醫(yī)用膠。

補片固定的技巧在于鋪放前計劃性設計，即腹腔內測量好缺損的長度后，在補片上標記出需要覆蓋的缺損，以及固定的點（圖12A），結合腹腔內的定位，有利于補片的展平和貼合。既往補片強調雙圈固定，為了更好的貼合，建議采用雙圈plus固定，即在補片中央增加固定的點（圖12B），保證與關閉好的腹壁良好接觸。中央缺損部位首先固定，也有利于補片的展平。 

建議固定點之間的間隙為1.5 cm，外圈距離補片邊緣約0.5 cm。如果固定點剛好在血管、神經(jīng)等附近，建議使用縫合固定，防止釘槍固定導致的出血、術后神經(jīng)疼痛等^[6]（證據(jù)級別：5，推薦意見：D）。

切口疝IPOM修補手術術中如進行了腸管粘連分離、腸管損傷修補或出現(xiàn)分離過程中滲血明顯等情況，一般建議放置引流管，通過觀察引流液性狀與量了解腹腔內情況，同時還可引流出腹腔內的滲出液體，但留置時間不宜過長，應盡早拔除引流管^[11]（證據(jù)級別：4，推薦意見：C）。

對于穿刺孔的關閉， 10 mm或12 mm的穿刺孔要求肌肉或筋膜層的對合縫合， 5 mm的穿刺孔建議貫穿縫合^[6]（證據(jù)級別：4，推薦意見：C）?？p合前注意妥善止血，防止術后穿刺孔出血造成的非計劃再次手術。

5     術后處理 

腹腔鏡下切口疝IPOM修補手術屬于腹腔內及腹壁的手術，如涉及粘連松解，還可能存在術后出血、腸道穿孔、腹腔感染的風險。另一方面，巨大疝修補完成后，腹腔容積驟減，需警惕腹腔高壓、ACS的發(fā)生。

如發(fā)現(xiàn)腸道穿孔表現(xiàn)，需及時予以再次手術探查^[11]（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B），必要時取出補片，按照不同情況（根據(jù)污染嚴重程度、損傷的部位）采用修補穿孔、造口或腸切除吻合等手術方式。

對于巨大切口疝修補術后，建議常規(guī)監(jiān)測膀胱內壓^[15]（證據(jù)級別：5，推薦意見：D），以間接監(jiān)控腹腔內壓，及時發(fā)現(xiàn)并處理ACS。

建議術后3個月內使用腹帶保護腹部^[14]（證據(jù)級別：5，推薦意見：D），防止突發(fā)的腹部用力引起補片移位、復發(fā)。

6     小　結 

近年來，腹腔鏡下切口疝IPOM修補手術開展逐漸增多。不規(guī)范的IPOM修補容易造成術后并發(fā)癥，有些并發(fā)癥甚至危及患者生命。規(guī)范化的手術操作能縮短學習者的學習曲線，盡量讓手術同質化、容易復制，可以保證取得良好的修補效果、減少手術并發(fā)癥發(fā)生，改善患者生活質量。同時需強調的是，切口疝的腹腔鏡下修補也是一個對腹腔鏡下基本操作如縫合、打結、分離、止血等技術要求較高的手術，仍需初學者日積月累，不斷訓練。

另外，對于巨大、復雜的切口疝，鼓勵多中心、多團隊合作，不僅達到手術的規(guī)范化，還可通過多學科團隊進行規(guī)范的術前診斷、術前評估、多學科綜合治療及術后綜合管理、隨訪，以期達到最佳的修補效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯　姜暉）

中國普通外科雜志

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