LDH臨床分型較多，結(jié)合LDH突出程度與影像學(xué)特征，國際腰椎研究會與美國矯形外科以突出物是否突破后縱韌帶為標(biāo)準(zhǔn)，將腰椎間盤突出癥臨床分為破裂型與未破裂型，其中破裂型可細(xì)分為縱韌帶下型(SE)、后縱韌帶后型(TE)與游離型(SQ)；未破裂型可分為退變型(degeneration)、膨出型(bulging)、突出型(protrusion)。Chiu等在研究中發(fā)現(xiàn)巨大破裂型的游離型發(fā)生重吸收的幾率最高，為52/54(98%)，與重吸收的發(fā)生率正相關(guān)。戴宇祥等基于內(nèi)容分析法研究腰椎間盤突出重吸收的影響因素，發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤組織越大、突出髓核游離距離越遠(yuǎn)，越有可能發(fā)生重吸收現(xiàn)象。

LDH病程、患者年齡等因素對于重吸收能否順利進(jìn)行亦有密切的聯(lián)系。LDH重吸收現(xiàn)象的發(fā)生周期常介于急性發(fā)作后的第2~12個(gè)月，而顯著性變化往往發(fā)生在第3~6個(gè)月，在這個(gè)階段可見患者臨床癥狀明顯緩解，少數(shù)患者可出現(xiàn)癥狀基本消失。而大部分患者LDH經(jīng)治療后出現(xiàn)重吸收的活躍窗口期為前6個(gè)月，并且急性起病的巨大破裂型LDH更有可能發(fā)生椎間盤突出組織的重吸收現(xiàn)象。Autio等發(fā)現(xiàn)年齡在41~50歲區(qū)間的LDH群體更易發(fā)生重吸收，Kesikburn等發(fā)現(xiàn)發(fā)生完全重吸收的患者平均年齡大約在(48.3±10.1)歲。盡管存在觀點(diǎn)認(rèn)為重吸收的發(fā)生與患者年齡無必然聯(lián)系，但目前普遍認(rèn)為年齡較小的患者更容易發(fā)生突出椎間盤組織的重吸收。此外，椎管形狀對重吸收的發(fā)生率亦有一定影響，椎管橫截面積大小與重吸收的發(fā)生率呈正相關(guān)，橢圓型的椎管形狀最易發(fā)生要椎間盤突出組織的重吸收，三葉型最難。

隨著LDH相關(guān)研究的不斷深入，除了上述的一般臨床特點(diǎn)之外，牛眼征、Modic改變也被證實(shí)是重吸收發(fā)生的重要臨床特點(diǎn)。

1.2.1 牛眼征

在急性發(fā)作的巨大破裂型LDH中，突出的髓核組織穿過破裂的纖維環(huán)，突破后縱韌帶，進(jìn)入硬膜外腔，激發(fā)機(jī)體自身免疫，誘發(fā)炎癥反應(yīng)。突出的髓核周圍在這個(gè)過程中形成肉芽組織，表現(xiàn)為MRI加權(quán)圖像上的環(huán)形高信號，這種椎間盤突出組織邊緣環(huán)形強(qiáng)化，中心無強(qiáng)化的現(xiàn)象即為“牛眼征”?！?/span>牛眼征”的出現(xiàn)提示突出物為水合信號高的髓核游離物，而新生血管長入突出的椎間盤組織是影像學(xué)上顯示邊緣高信號的主要原因。

“牛眼征”是預(yù)測突出的椎間盤組織重吸收能否順利進(jìn)行的重要指標(biāo)之一，突出的椎間盤髓核組織在軸狀面顯示的環(huán)狀增強(qiáng)信號越明顯，提示游離的髓核組織更加充分地接觸血運(yùn)，為椎間盤突出組織的重吸收創(chuàng)造了有利條件。Autio等發(fā)現(xiàn)突出椎間盤的髓核組織會在椎管的特殊環(huán)境內(nèi)形成肉芽組織，利用Gd-DTPA對比增強(qiáng)MRI強(qiáng)信號觀察到其在增強(qiáng)MRI會表現(xiàn)出局部邊緣信號的環(huán)狀“水樣”增強(qiáng)。姜宏等發(fā)現(xiàn)發(fā)生顯著重吸收現(xiàn)象的患者。

大部分存在“牛眼征”，并且影像學(xué)上邊緣厚度越大、信號越強(qiáng)，越有可能發(fā)生椎間盤突出組織的重吸收。沈?qū)W強(qiáng)等對30例巨大破裂型LDH患者進(jìn)行了2年的隨訪，末次隨訪時(shí)平均吸收率為77.78%±8.43%，并且突出的髓核組織吸收率與MRI上的“牛眼征”邊緣信號厚度在直線回歸分析中表現(xiàn)為中等正相關(guān)(r=0.564，P<0.001)，證實(shí)增強(qiáng)MRI上表現(xiàn)有“牛眼征”的患者發(fā)生重吸收現(xiàn)象的概率更大。

1.2.2 Modic改變

在腰椎退變的過程中，椎體終板及終板下骨質(zhì)在反復(fù)力學(xué)負(fù)荷后發(fā)生終板裂隙與顯微骨折，在MRI上表現(xiàn)為相關(guān)終板臨近的異常信號，這種改變被稱為MODIC改變(Modic Changes，MCs)。

MCs亦能在一定程度上預(yù)測突出椎間盤組織能否順利發(fā)生重吸收。MCs的出現(xiàn)提示突出的椎間盤組織內(nèi)纖維軟骨較多，炎癥細(xì)胞浸潤較少，新生血管難以長入，并且變性椎體終板軟骨有可能作為突出物進(jìn)入椎管，因此退變椎間盤發(fā)生的Modic改變不利于突出髓核組織的重吸收口。Aria等通過檢查發(fā)生重吸收的突出組織，發(fā)現(xiàn)存在纖維軟骨的髓核組織重吸收程度相對較低。王青華等追蹤隨訪119例保守治療的巨大破裂型LDH患者，MCs組重吸收發(fā)生率約為48.57%，而無MCs組發(fā)生率約為70.24%，證實(shí)盡管MCs不利于腰椎間盤突出癥的重吸收，存在MCs的LDH患者也能在治療后癥狀出現(xiàn)改善。MCs與LDH的保守治療的選擇沒有較大聯(lián)系。

// 2 LDH重吸收的機(jī)制 // 

已有研究表明椎間盤突出重吸收是多種因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)生的具體機(jī)制仍未完全明確，目前普遍認(rèn)可與以下幾種機(jī)制有關(guān):1)新生血管的長入；2)炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的細(xì)胞吞噬；3)基質(zhì)金屬蛋白酶的合成與降解失衡；4)自身免疫反應(yīng)；5)組織脫水等。多種影響因素綜合作用共同參與了對椎間盤突出組織的重吸收過程，使得髓核組織突出物溶解消失，從而發(fā)生突出椎間盤的重吸收。

近年來隨著LDH相關(guān)研究的不斷深入，最新的研究表明，細(xì)胞凋亡與細(xì)胞自噬也是誘發(fā)重吸收的重要機(jī)制。

2.2.1細(xì)胞凋亡

通過調(diào)控細(xì)胞基因及其產(chǎn)物，誘使其發(fā)生程序性的死亡，這種過程被稱為細(xì)胞凋亡。髓核是不與外周血管接觸的封閉組織，在椎間盤變性的情況下，髓核組織失去外界營養(yǎng)支持，通過自分泌或旁分泌產(chǎn)生了凋亡相關(guān)因子，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，維持細(xì)胞免疫并介導(dǎo)炎癥。在破裂型LDH的椎間盤組織中，含有大量Fas/FasL受體陽性的細(xì)胞，F(xiàn)as在與其受體結(jié)合啟動(dòng)細(xì)胞凋亡信號，配體Fasl-Fas-FAPD-Caspses-8-caspase-3信號轉(zhuǎn)導(dǎo)啟動(dòng)細(xì)胞凋亡，進(jìn)而使突出椎間盤組織內(nèi)的髓核細(xì)胞減少或消失。

P38MAPK信號通路參與了椎間盤的退變過程，并可調(diào)控突出髓核組織的細(xì)胞凋亡。高春鵬等通過對照尾椎破裂型椎間盤突出的大鼠動(dòng)物模型，觀察有重吸收現(xiàn)象發(fā)生的大鼠尾椎椎間盤組織樣本，在其中發(fā)現(xiàn)了大量P38絲裂原活化蛋白激酶。Studer等認(rèn)為炎性因子通過激活P38MAPK信號傳導(dǎo)通路，介導(dǎo)MMP-3的活化及高表達(dá)，造成細(xì)胞外基質(zhì)成分失衡，促成椎間盤退變。Zhu等在進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)中證明TNF-a、IL-6可以激活P38MAPK信號通路，并促成P38MAPK的磷酸化，啟動(dòng)炎性因子(磷酸酯酶A、一氧化氮、IL-6等)集聚與基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)，加速細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的降解實(shí)現(xiàn)髓核細(xì)胞凋亡。

在椎間盤退變的過程中，髓核環(huán)境的改變、ECM的降解、細(xì)胞水分的丟失是突出椎間盤組織發(fā)生細(xì)胞凋亡的誘發(fā)因素，是LDH重吸收發(fā)生的有利因素。因此筆者可以推測，突出髓核組織內(nèi)部的細(xì)胞凋亡可加速ECM的降解，促成突出椎間盤組織的變性和重吸收，但其中具體機(jī)制仍有待探查。

2.2.2 細(xì)胞自噬

細(xì)胞自噬常與椎間盤退行性疾病(IDD)有關(guān)，是人體的一種自我保護(hù)機(jī)制。細(xì)胞通過降解自身老化物質(zhì)，產(chǎn)生可以提供能量的有用物質(zhì)，完成自身循環(huán)。而且這一過程可以被高度誘導(dǎo)。細(xì)胞可在受到某種刺激后激活自噬，降解其中損壞的蛋白質(zhì)和細(xì)胞器，提供能量再進(jìn)行循環(huán)利用。激活細(xì)胞自噬在椎間盤退變的發(fā)展進(jìn)程中有利于維持細(xì)胞的穩(wěn)定性，提高細(xì)胞存活率，而抑制細(xì)胞自噬則會加速細(xì)胞死亡。

Ma等發(fā)現(xiàn)髓核細(xì)胞受到刺激時(shí)會激活自噬，增強(qiáng)髓核細(xì)胞降解受損組織的能力，從而抑制腰椎退變，促進(jìn)椎間盤的自我調(diào)節(jié)和修復(fù)。髓核突破后縱韌帶有利于髓核細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞自噬，而細(xì)胞自噬的發(fā)生對促成LDH突出組織的重吸收有積極意義。細(xì)胞自噬廣泛地進(jìn)行參與了機(jī)體的自身免疫，在電鏡下可觀察到LDH突出組織內(nèi)細(xì)胞自噬現(xiàn)象的發(fā)生，但是相對于破裂型的LDH，電鏡下破裂型LDH的細(xì)胞自噬活動(dòng)明顯更加活躍。在突出的椎間盤組織中，髓核細(xì)胞可以通過誘導(dǎo)自噬延緩死亡，間接促成重吸收的發(fā)生。細(xì)胞自噬亦可直接激活突出髓核組織的重吸收。隨著腰椎退變的進(jìn)一步發(fā)展，髓核細(xì)胞在低氧低PH且缺乏營養(yǎng)的情況下啟動(dòng)細(xì)胞自噬，維持椎間盤內(nèi)部穩(wěn)定的同時(shí)，使得突出的髓核組織減小或消失，以促成椎間盤突出物的重吸收，但具體機(jī)制仍有待明確。

// 3 展望 // 

隨著對LDH相關(guān)研究的逐漸深入，LDH重吸收的機(jī)制也越來越明確，除了已知的血管機(jī)化、炎癥反應(yīng)、蛋白酶水解等一般機(jī)制，自噬、凋亡等作用機(jī)制也逐漸明晰，但這些機(jī)制具體的發(fā)生過程，以及是否可能存在其他新的機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究；此外，在明確LDH重吸收的具體機(jī)制之后，如何高效地激活該機(jī)制應(yīng)是進(jìn)一步研究的課題，研究出能夠激活重吸收機(jī)制的藥物或是LDH臨床治療上新的發(fā)展方向。

參考文獻(xiàn)（略）

——全文刊登于《中國中醫(yī)骨傷科雜志》2022年4月第30卷第4期

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