結(jié)合深靜脈血栓形成（DVT），肺栓塞（PE）是第三大最常見的急性心血管綜合征。據(jù)估計(jì)，該病每年每10萬人口中有39-115人發(fā)病，這一比例每年都在增加。在提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和更容易獲得診斷檢測(cè)的情況下，早期診斷、干預(yù)與過度調(diào)查的平衡是具有挑戰(zhàn)性的。大多數(shù)急診室的PE病例風(fēng)險(xiǎn)較低，漏診或未治療疾病的估計(jì)死亡率低于5%。

PE的管理重點(diǎn)是阻止血栓生長(zhǎng)，提供生理支持和預(yù)防復(fù)發(fā)。然而，治療伴隨著嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于PE管理進(jìn)展的敘述，與其說是關(guān)于新治療藥物的應(yīng)用，不如說是關(guān)于檢測(cè)哪些患者可能受益于現(xiàn)有干預(yù)措施的改進(jìn)。

急性PE的臨床表現(xiàn)和預(yù)后各不相同。即使接受治療，高危PE的死亡率也高達(dá)65%，而低風(fēng)險(xiǎn)PE的死亡率低于1%。嚴(yán)重性評(píng)估對(duì)于決定正確的治療至關(guān)重要。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)工具可以可靠地預(yù)測(cè)30天死亡風(fēng)險(xiǎn)。

既往，PE分為大面積、次大面積和非大面積PE。該劃分最初基于解剖學(xué)和血栓負(fù)荷，而后包括生理參數(shù)。這些定義含糊不清，應(yīng)用不一致?，F(xiàn)在已經(jīng)從幾個(gè)國(guó)際機(jī)構(gòu)發(fā)布了更多實(shí)用的分類，但是這些分類各不相同。國(guó)家健康與護(hù)理卓越研究所（NICE）將PE分為有或沒有心血管不穩(wěn)定的人群；歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）將PE患者分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)；美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）使用篩查工具來確定門診治療安全的低風(fēng)險(xiǎn)患者和溶栓高?；颊撸ū?）。所有指南都認(rèn)為高風(fēng)險(xiǎn)主要定義為難治性低血壓。

評(píng)估右心室功能障礙

中度風(fēng)險(xiǎn)PE是存在右心室（RV）功能障礙的定義。RV擴(kuò)張可以與死亡風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)，并被ESC用作風(fēng)險(xiǎn)分層的工具。CT成像的RV:LV（左心室）比率的增加與更高的死亡率相關(guān)，即使在其他臨床標(biāo)志物評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)的患者中也是如此。CT還可以識(shí)別其他嚴(yán)重程度指標(biāo)，例如下腔靜脈造影劑反流和心室容積分析異常。床邊超聲（POCUS）可以被訓(xùn)練有素的急診醫(yī)生用以識(shí)別RV功能障礙（特別是擴(kuò)張）。

通常生物標(biāo)志物也可以識(shí)別急性PE中的右心室功能障礙，通過心肌損傷的指征。肌鈣蛋白升高與短期死亡率顯著相關(guān)（OR 5.24,95%CI 3.28?8.38），即使在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者中也可預(yù)測(cè)更高的死亡率。升高的B-利鈉肽（BNP）也與早期PE相關(guān)死亡率相關(guān)，OR為3.71（95%CI 0.81至17.02）。雖然升高的肌鈣蛋白或BNP與RV功能障礙和更差的預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)是明確的，但這些生物標(biāo)志物在急性期中的作用尚未確定。ESC將肌鈣蛋白作為非高風(fēng)險(xiǎn)PE風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整管理策略流程圖的一部分，而BNP僅作為3至6個(gè)月隨訪的一部分被提及，作為潛在考慮因素。沒有足夠的證據(jù)來規(guī)定治療方法。然而，在惡化的患者中，這些標(biāo)志物可以使個(gè)體化決定進(jìn)行溶栓或接受更高級(jí)別的護(hù)理。同樣，穩(wěn)定患者中的正常生物標(biāo)志物可作為支持CT肺血管造影（CTPA）或正常RV功能的超聲心動(dòng)圖的證據(jù)，并有助于決定允許中高?；颊卟蝗芩ɑ蚪邮芨呒?jí)別的護(hù)理。

門診治療

大約95%被診斷患有PE的患者可以被歸類為可能有資格接受門診治療的非高風(fēng)險(xiǎn)人群。在家中管理患者可以降低醫(yī)院成本并提高患者滿意度。急診醫(yī)師可以使用三種經(jīng)過驗(yàn)證的決策工具：肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（PESI），簡(jiǎn)化PESI（sPESI）和Hestia（表2）。所有這三個(gè)評(píng)分都能準(zhǔn)確識(shí)別未來30天內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)<2.5%的患者。ESC建議使用sPESI或Hestia對(duì)患者進(jìn)行分層并確定門診管理的適用性，ACCP建議使用基于PESI評(píng)分和實(shí)用排除標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算機(jī)化臨床決策支持系統(tǒng)，而NICE指南不推薦任何特定的決策工具。

PESI從回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)和最廣泛驗(yàn)證的工具中得出，預(yù)測(cè)急性PE患者的30天全因死亡率，并基于11項(xiàng)加權(quán)評(píng)分的臨床標(biāo)準(zhǔn)。簡(jiǎn)化工具（sPESI）是一個(gè)同等權(quán)重的6個(gè)問題的工具，已被證明與PESI一樣準(zhǔn)確，并提供了二元結(jié)果。事實(shí)上，它包含許多與急診醫(yī)生直接相關(guān)的因素，如出血風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)充氧氣的需要，靜脈鎮(zhèn)痛，社會(huì)狀況和腎功能損害等，使其在急診室特別有用。

雖然最初設(shè)計(jì)用于對(duì)住院患者的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，但這些工具現(xiàn)在通常用于指示門診治療的適宜性。Hestia標(biāo)準(zhǔn)還確定了適合門診治療的低風(fēng)險(xiǎn)PE患者。沒有Hestia標(biāo)準(zhǔn)的患者全因死亡率較低，Hestia已被用于可靠地確定能夠安全出院的患者。sPESI和Hestia之間的比較表明，與sPESI相比，Hestia允許更多的患者安全出院。

值得注意的是，PESI和sPESI是為了預(yù)測(cè)30天全因死亡率而開發(fā)的，并沒有區(qū)分死亡風(fēng)險(xiǎn)與其PE相關(guān)的患者和死亡風(fēng)險(xiǎn)反映其潛在合并癥的患者。無論風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分如何，臨床醫(yī)生必須首先詢問住院患者入院是否會(huì)改善總體預(yù)后或舒適度。許多患者希望參與決定入院或出院，共同決策是很重要。由于癌癥等共病而30天死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如果充分了解情況并獲得所需的家庭支持，仍然可以選擇門診治療。在這種情況下，快速、可靠的后續(xù)行動(dòng)將非常重要。其他死亡率較低的人可能會(huì)覺得直接出院回家并不舒服。

大多數(shù)急性PE患者需要治療性抗凝作為主要治療策略?？鼓齽┑倪x擇取決于一系列因素，如出血風(fēng)險(xiǎn)、合并癥、聯(lián)合用藥和患者偏好，如表3所示。確診為PE的患者通常開始服用直接口服抗凝劑（DOACs）或皮下低分子肝素（LMWH），以確保有效的早期抗凝。

DOACs是大多數(shù)出院患者的首選治療方法。它們比華法林更容易服用，劑量固定，無食物限制，監(jiān)測(cè)要求最低（通常每6-12個(gè)月腎功能評(píng)估）。盡管所有的DOACs都是PE的有效治療，但阿哌沙班和利伐沙班有額外的優(yōu)勢(shì)，不需要LMWH先導(dǎo)物進(jìn)行治療，使兩者都非常適合急診的處方。相比之下，由于需要進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)和劑量滴定，華法林在急診室中很難啟動(dòng)。華法林必須至少服用5天低分子肝素（持續(xù)至國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥2.0）。DOAC重要禁忌癥包括原位胃腸道腫瘤、膀胱腫瘤和一些相互作用的藥物。

肥胖

體重超過120公斤的患者在實(shí)現(xiàn)有效抗凝方面面臨進(jìn)一步的挑戰(zhàn)。在這種情況下，NICE指南建議使用可監(jiān)測(cè)療效的抗凝劑，如華法林或LMWH。然而，新的證據(jù)表明，阿哌沙班和利伐沙班在標(biāo)準(zhǔn)劑量下對(duì)肥胖患者都是安全有效的。

妊娠

對(duì)于孕婦來說，預(yù)防對(duì)胎兒和母乳喂養(yǎng)嬰兒的醫(yī)源性傷害至關(guān)重要（見表3）。低分子肝素對(duì)孕婦是一種安全的抗凝劑，劑量應(yīng)根據(jù)孕婦的體重或懷孕早期的體重進(jìn)行滴定。沒有證據(jù)表明每日一次和每日兩次LMWH給藥方案的優(yōu)越性。治療應(yīng)持續(xù)到整個(gè)妊娠期，直到產(chǎn)后6周，共給予3個(gè)月的治療。這些患者傾向于在給藥前24小時(shí)給予低分子肝素誘導(dǎo)。當(dāng)孕婦在分娩前2周內(nèi)被診斷為PE時(shí)，他們通常會(huì)在分娩前幾天改用普通肝素（UFH）。這縮短了他們進(jìn)行抗凝治療的時(shí)間，在出現(xiàn)嚴(yán)重出血的情況下，由于其半衰期短，可以控制。

腎損傷

只要肌酐清除率>15mL/min，腎功能損害患者可使用阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班。肌酐清除率<50mL/min時(shí)，依度沙班的劑量應(yīng)減少。肌酐清除率<15mL/min的PE患者應(yīng)開始靜脈注射肝素，然后進(jìn)行華法林抗凝。

亞段肺動(dòng)脈栓塞（SSPE）影響第四分支和更多遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈分支。CTPA使用的增加和診斷成像靈敏度的提高導(dǎo)致了SSPE診斷率的提升。診斷上也有更多的主觀性；CTPA診斷亞節(jié)段性患者的觀察者間變異性高于近端PE患者。

一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入了292例診斷為SSPE（無癌癥）的患者，發(fā)現(xiàn)28例（9.6%）在起始時(shí)或一周后復(fù)查B超查出DVT。266例（起始或1周時(shí)無DVT）未經(jīng)抗凝治療的患者中，3.1%（95%可信區(qū)間1.6至6.1）在90天內(nèi)被診斷為復(fù)發(fā)性VTE。這項(xiàng)首次前瞻性研究?jī)H支持所有SSPE患者在正常的雙下肢超聲檢查結(jié)果下維持抗凝治療，盡管保留抗凝治療需要與患者共同做出決定。進(jìn)一步的研究正在進(jìn)行中，包括一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（NCT04727437）。

心血管不穩(wěn)定的高危PE患者的總體死亡率估計(jì)在18%到30%之間。當(dāng)進(jìn)展為心臟驟停時(shí)，死亡率可高達(dá)65%。雖然溶栓改善預(yù)后的證據(jù)相對(duì)較弱，但心血管不穩(wěn)定的高?；颊叩念A(yù)后非常差，大多數(shù)國(guó)際指南建議進(jìn)行全身溶栓。對(duì)于中等風(fēng)險(xiǎn)患者，幾乎沒有證據(jù)表明全身性溶栓可以改善總體死亡率或長(zhǎng)期預(yù)后，同時(shí)增加包括出血性卒中在內(nèi)的大出血風(fēng)險(xiǎn)。在這種情況下，指南建議推遲全身溶栓，除非患者出現(xiàn)心血管失代償。

由PE引起的心臟驟停的處理

PE占院外心臟驟停的2%至5%，至少占院內(nèi)心臟驟停的6%。在已知或疑似PE的情況下，心肺復(fù)蘇期間的全身溶栓可增加30天存活率。必須盡快進(jìn)行溶栓治療，以增加積極結(jié)果的可能性。但是，當(dāng)心臟驟停的原因不明時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性溶栓似乎不能改善臨床結(jié)果。

關(guān)鍵的挑戰(zhàn)往往在于識(shí)別哪些PE是最有可能導(dǎo)致心跳停止的，尤其是在沒有相關(guān)病史的情況下。雖然25%-50%的首次PE患者沒有危險(xiǎn)因素，但近期病史（近期住院、腹部或盆腔手術(shù)）和家族史可能會(huì)影響鑒別診斷。在POCUS上識(shí)別DVT可能為急性VTE提供證據(jù)，使PE更可能成為停搏的原因。最常見的PE停搏節(jié)律是PEA，由于無效空間增加，PE可與低呼氣末CO2讀數(shù)相關(guān)，盡管這一發(fā)現(xiàn)是非特異性的。心臟驟停后的預(yù)后可能很差，即使有溶栓治療。

使用組織纖溶酶原激活劑如阿替普酶或替奈普酶實(shí)現(xiàn)溶栓。治療危害顯著，10%的中危PE患者溶栓后出現(xiàn)大出血事件，1.5%出現(xiàn)出血性卒中。這些風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。

體外膜氧合（ECMO）

在大量PE后被確定為可能受益于ECMO使用的患者，可以看到高達(dá)65%的拔管存活率，但是對(duì)于進(jìn)展為心臟驟停的PE患者，預(yù)后會(huì)更糟。在PE相關(guān)的停搏期間延遲啟動(dòng)ECMO超過30分鐘與存活率低于10%相關(guān)。

不穩(wěn)定高危PE的管理

全身溶栓與替代方案

國(guó)際指南（ESC，ACCP，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)；CHEST）建議對(duì)心血管不穩(wěn)定的高危PE患者進(jìn)行全身溶栓治療，以快速再灌注肺動(dòng)脈，并減少RV功能障礙。一項(xiàng)薈萃分析顯示，對(duì)高危患者組全身溶栓治療是有效的，與單用肝素治療相比，死亡率或復(fù)發(fā)率從19%降至9.4%。存在許多禁忌癥，與單獨(dú)使用肝素治療相比，主要和臨床相關(guān)的非重大出血事件在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著增加，達(dá)到治療的數(shù)量（NNT）為10，造成傷害的數(shù)量（NNH）為8。

能夠立即獲得放射介入和相關(guān)技術(shù)（如導(dǎo)管導(dǎo)向溶栓和/或凝塊取出）的部門可考慮將其用于高危患者。直接動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的患者接受較低劑量的血栓溶解劑，理論上降低出血風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管溶栓沒有明確的禁忌癥，對(duì)于近期手術(shù)，創(chuàng)傷或孕婦，這些技術(shù)可能會(huì)挽救生命。血管內(nèi)治療僅對(duì)近端肺動(dòng)脈血栓形成有效。這些流程必須通過制定部門內(nèi)協(xié)議來建立，并需要具有可快速動(dòng)員的具備專業(yè)知識(shí)的介入放射科醫(yī)師的隨叫隨到的輪值。一項(xiàng)研究報(bào)告了，在一個(gè)功能完善的系統(tǒng)中，導(dǎo)管溶栓治療臨床成功率的匯總估計(jì)值為81.3%，30天死亡率估計(jì)值為8.0%。大出血發(fā)生率為6.7%。目前沒有足夠的證據(jù)推薦導(dǎo)管導(dǎo)向治療而不是全身溶栓治療。盡管進(jìn)行了抗凝治療，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者仍可以考慮手術(shù)取栓，作為“搶救溶栓”的替代方案。栓子切除術(shù)不太可能是首選治療方法，并且沒有足夠的證據(jù)推薦栓子切除術(shù)優(yōu)于導(dǎo)管導(dǎo)向治療或全身溶栓治療。

中度風(fēng)險(xiǎn)PE的管理

PEITHO試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)中度風(fēng)險(xiǎn)PE全身溶栓治療7天和30天死亡率無顯著差異，全身溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。指南建議不要對(duì)中危PE使用全身溶栓治療，但對(duì)于惡化成為高?；颊?，應(yīng)促進(jìn)全身溶栓治療。與心肌梗塞不同，沒有證據(jù)表明door-to-needle時(shí)間短的益處，因此對(duì)于那些惡化的患者，可以在整個(gè)急性入院階段保留全身溶栓。

血管內(nèi)溶栓和治療也可能對(duì)中危PE患者有效；然而，沒有足夠的證據(jù)支持導(dǎo)管導(dǎo)向治療超過標(biāo)準(zhǔn)性抗凝治療。LMWH是中等風(fēng)險(xiǎn)PE的常見治療選擇，目前還沒有將其療效與DOACs進(jìn)行比較的試驗(yàn)。

孕婦全身溶栓治療

對(duì)于危及生命的PE和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的孕婦，皇家婦產(chǎn)科學(xué)院建議使用UFH進(jìn)行初始治療，并注意個(gè)別病例評(píng)估的重要性。他們主張考慮全身溶栓或手術(shù)取栓治療惡化的患者。導(dǎo)管導(dǎo)向治療可能是未來的選擇，但益處尚未確定。證據(jù)質(zhì)量較低，個(gè)別患者的決策必須在治療有效性、治療時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)之間做出平衡。

癌癥患者

在癌癥相關(guān)血栓形成中，指南支持DOAC治療。與LMWH相比，這些藥物顯示出潛在的益處，例如降低出血風(fēng)險(xiǎn)和相當(dāng)?shù)陌踩约坝行裕约敖档蜕罘绞截?fù)擔(dān)。然而，在出血風(fēng)險(xiǎn)較大的胃腸道或膀胱惡性腫瘤中，指南建議避免DOACs，因?yàn)樗c胃腸道出血和血尿風(fēng)險(xiǎn)較高相關(guān)。

復(fù)發(fā)性PE

在停止抗凝治療后，引發(fā)血栓后VTE復(fù)發(fā)率約為每年3%。在癌癥或抗磷脂綜合征等患者群體中，以及在沒有引起PE的原因的患者中，這種風(fēng)險(xiǎn)更高（至少8%）。

真正的“抗凝失敗”很少見，發(fā)生在2.0%的DOACs患者和2.2%的VTE華法林患者中。對(duì)于在服用抗凝劑期間被診斷為PE的患者，一種安全的急診治療方法是將他們改為全劑量LMWH。早期與專家討論是明智的，因?yàn)閹缀鯖]有證據(jù)可以指導(dǎo)管理。

確診為PE的患者應(yīng)盡快在專科診所進(jìn)行復(fù)查。應(yīng)向患者提供有關(guān)PE和抗凝治療的重要信息。這也是一個(gè)進(jìn)行有限癌癥篩查的機(jī)會(huì)。以往，大多數(shù)情況下不再進(jìn)行血栓形成試驗(yàn)。PE治療至少3個(gè)月，如果癥狀持續(xù)，可能需要長(zhǎng)期用藥。對(duì)所有患者進(jìn)行VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。一般來說，對(duì)于PE（如髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)、急性疾病住院、創(chuàng)傷）有強(qiáng)烈、暫時(shí)性激發(fā)因素的患者，可以在3個(gè)月后停止抗凝治療。激發(fā)因素較弱或無激發(fā)因素的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。像HERDOO2這樣的決策規(guī)則可以將復(fù)發(fā)性VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估個(gè)人化，這有助于共同決策。例如，男性在無緣無故的PE后仍有很高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，通常會(huì)接受長(zhǎng)期抗凝治療?；钴S期癌癥和抗磷脂綜合征的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高，建議長(zhǎng)期持續(xù)服用。

多學(xué)科院內(nèi)PE小組

多學(xué)科PE響應(yīng)團(tuán)隊(duì)旨在將來自多個(gè)不同專業(yè)的臨床醫(yī)生召集到一起，包括心臟病學(xué)、呼吸學(xué)、血液學(xué)、血管外科和心胸外科，以提供緊急評(píng)估并快速確定最佳處理。該團(tuán)隊(duì)的一個(gè)重要方面是每天24小時(shí)待命，遠(yuǎn)程訪問患者詳細(xì)信息，并能夠立即會(huì)面。大多數(shù)出現(xiàn)在美國(guó)的病例，往往集中在中等風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)雜患者身上?；仡櫺詳?shù)據(jù)表明，這些團(tuán)隊(duì)的實(shí)施改善了結(jié)果。

低劑量溶栓

使用小劑量全身溶栓（0.5–0.6mg/kg阿替普酶）可能會(huì)降低大出血或顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。最近的一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析表明，全劑量和低劑量溶栓治療的療效沒有差異，而低劑量溶栓治療可能具有降低出血風(fēng)險(xiǎn)的凈效益。目前正在進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性評(píng)估中危PE患者（NCT04430569）低劑量溶栓治療的試驗(yàn)。

新冠患者的PE

多達(dá)35%的新冠住院患者被診斷為VTE，60%的患者在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患有VTE。VTE風(fēng)險(xiǎn)與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中有21%的患者患有VTE。相比之下，流感ICU患者中有8%是這樣。確切的病理生理過程尚不完全清楚，但越來越多的共識(shí)表明新冠病毒對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞以及易誘發(fā)血栓形成的因素（如缺氧、嚴(yán)重炎癥和制動(dòng)）有直接影響。D-二聚體升高和血小板減少癥與VTE風(fēng)險(xiǎn)、疾病嚴(yán)重程度和死亡率增加相關(guān)。2019冠狀病毒疾病患者的VTE診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療目前與標(biāo)準(zhǔn)方案相同，沒有支持替代治療的最新證據(jù)。

對(duì)住院的新冠患者進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療（使用治療或預(yù)防劑量LWMH）可提高生存率，盡管抗凝治療后VTE風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，尤其是危重患者。加強(qiáng)抗凝治療并密切監(jiān)測(cè)，已證明對(duì)危重患者的生存有利。然而，在2級(jí)或3級(jí)患者中，NICE建議將LMWH劑量降低至當(dāng)?shù)厣潭ǖ闹虚g或標(biāo)準(zhǔn)劑量，因?yàn)橹委焺┝可形达@示可預(yù)防死亡或縮短重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，但與出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

非住院患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)管理存在更大的不確定性。IMPROVE VTE研究建議進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以確定出院時(shí)是否需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。ACCP和CHEST指南支持針對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health）建議不要對(duì)新冠患者進(jìn)行VTE常規(guī)篩查。NICE指南也認(rèn)識(shí)到在這方面缺乏證據(jù)，建議評(píng)估VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)，如果VTE風(fēng)險(xiǎn)大于出血風(fēng)險(xiǎn)，則考慮藥物預(yù)防。

以病人為中心的護(hù)理

患者參與越來越被認(rèn)為是為PE患者提供良好護(hù)理的核心。加拿大靜脈血栓栓塞臨床試驗(yàn)和結(jié)果研究網(wǎng)絡(luò)與詹姆斯·林德聯(lián)盟（James Lind Alliance）正在為靜脈血栓栓塞（VTE）建立優(yōu)先伙伴關(guān)系，并將為這一領(lǐng)域的未來研究指明方向，以解決對(duì)患者和公眾重要的問題。在PE管理方面存在不確定性的區(qū)塊，例如關(guān)于入院、抗凝劑選擇和長(zhǎng)期抗凝的決策，ED的共同決策尤其重要。成功的PE共享決策基于對(duì)治療策略背后證據(jù)的充分理解、對(duì)不確定性的承認(rèn)和溝通，以及使用英國(guó)血栓形成研究所（Thrombosis UK）提供的簡(jiǎn)明語(yǔ)言總結(jié)的基礎(chǔ)上。