1月1天女孩，主因“間斷發(fā)熱7天,抽搐5天”入院。查體：頭圍36.0cm，神清，易激惹，前囟飽滿，大小約3cm×5cm,顱中縫分離,大小約0.2cm，頸軟，無抵抗，雙側巴氏征陽性，左上肢肌張力稍高，余神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。既往史：足月順產(chǎn)，出生前胎膜早破約16小時，出生時一般情況好。腰穿示腦脊液淡黃色透明，潘氏試驗（±），白細胞（35-58）×10^6/L，單核為主，糖（2.19-2.4）mmol/L，蛋白(610-2153) mg/L，頭MRI平掃示雙側大腦半球、右基底節(jié)區(qū)、丘腦及胼胝體大片異常信號，考慮細胞毒性水腫，缺血梗塞灶可能，血Ⅱ型皰疹病毒IgG 陽性，腦脊液HSV-IgM (±)，HSV-IgG (+)，腦脊液病原微生物二代測序提示人類α皰疹病毒2型，診斷為單純皰疹病毒性腦炎（HSV-2型），予阿昔洛韋靜點抗病毒，丙球靜點免疫支持、甲強龍靜點抗炎、頭孢曲松靜點抗感染、甘露醇靜點脫水降顱壓等治療，現(xiàn)患兒病情平穩(wěn)。  圖1：患兒頭顱影像學變化：頭CT（發(fā)病第7天）顯示雙側大腦半球腦白質(zhì)密度減低，部分層面灰白質(zhì)分界模糊，以額顳葉為著；頭MRI平掃（發(fā)病第9天）顯示雙側大腦半球、右基底節(jié)區(qū)、丘腦及胼胝體大片異常信號，考慮細胞毒性水腫，缺血梗塞灶可能；頭MRI增強（發(fā)病第12天）顯示右側大腦半球及左顳、頂枕葉腦表面可見廣泛條片狀、腦回樣強化灶，右丘腦可見小片狀強化，符合腦膜炎，腦梗塞改變；頭MRI（發(fā)病第18天）顯示雙側額頂顳葉，右側腦葉大腦皮層菲薄，胼胝體及皮層下腦白質(zhì)廣泛腦軟化，皮層壞死，較前明顯加重,腦萎縮明顯。
時間：2019年12月23日 主講人：周安娜住院醫(yī)師 參加人員：感染內(nèi)科全體醫(yī)護 新生兒單純皰疹病毒性腦炎 一、病毒學 HSV是皰疹病毒科家族的一員，HSV由雙鏈線性DNA基因組、衣殼、包膜、脂質(zhì)及聚胺組成。與所有皰疹病毒科病毒一樣，HSV同樣具有潛伏和再激活的生物特性，可導致宿主出現(xiàn)復發(fā)性感染。HSV可通過口腔、生殖器、結膜粘膜或破損皮膚侵入人類宿主，感染感覺神經(jīng)末梢，然后沿著逆神經(jīng)軸突的方向轉運至后根神經(jīng)節(jié)，并在此終身保留下來。胎兒可經(jīng)胎盤感染，后者通過破裂的或看似完整的胎膜逆行傳播而被感染。 二、流行病學 新生兒HSV感染的發(fā)發(fā)病率估計為1例/3200-10000例分娩。新生兒可在宮內(nèi)、圍生期和出生后這3個不同的時期感染HSV。宮內(nèi)HSV感染罕見，大部分（85%）新生兒HSV感染發(fā)生在圍生期。分娩時妊娠女性的生殖道中存在HSV感染（有癥狀或無癥狀）時，則新生兒可在圍生期發(fā)生HSV獲得性感染。可能影響圍生期HSV傳播的因素包括：母親HSV感染的類型（原發(fā)性VS復發(fā)性）、母親的HSV抗體狀態(tài)、胎膜破裂的持續(xù)時間、胎兒頭皮監(jiān)測器的使用以及分娩的方式。然而大部分感染HSV的新生兒的母親并沒有HSV感染病史和其他可識別的危險因素。10%的新生兒HSV感染在出生后獲得，當有活動性HSV感染（如唇皰疹）的看護人與新生兒密切接觸時，便可發(fā)生生后新生兒HSV感染。三、臨床表現(xiàn) 新生兒HSV感染有3種類型：局限于皮膚、眼和口的感染（SEM）（通常生后2w內(nèi)起病）；伴或不伴SEM的CNS感染；播散性感染。HSV-1和HSV-2均可上述三種感染，但HSV-2感染的結局較差。 約1/3新生兒HSV感染累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)?？赡苁潜茄什亢托嵘窠?jīng)HSV感染局限性逆行播散至腦部的結果，也可能是播散性HSV感染新生兒發(fā)生血行播散的結果。CNS感染時可能伴或不伴SEM受累及播散性感染。60%-70%的新生兒HSV CNS感染患者在病程中的某個時點會出現(xiàn)皮膚水皰。新生兒HSV CNS感染臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、嗜睡、易激惹性、震顫、喂養(yǎng)困難、體溫不穩(wěn)定、前囟飽滿，感染早期可能均不明顯。腦脊液單個核細胞增多，葡萄糖正?；蚵缘停鞍踪|(zhì)水平輕度增高，病程早期CSF檢查可能正常。在感染的極早期，腦電圖通常就會出現(xiàn)異常，可能顯示局灶性或多灶性周期性癲癇樣放電。頭顱影像學（CT/MRI）早期可能正常，患病數(shù)日至1周時，可能出現(xiàn)累及顳葉、額葉、頂葉或腦干部位的破壞性病灶，腦實質(zhì)水腫或細胞毒性水腫、出血灶。四、診斷 臨床疑似感染：新生兒及小于等于6周齡的嬰兒存在以下情況時應懷疑新生兒HSV感染· 皮膚黏膜水皰 · 膿毒癥樣表現(xiàn)（發(fā)熱或低體溫、易激惹性、嗜睡、呼吸窘迫、呼吸暫停、腹部膨隆、肝腫大和腹水） · 腦脊液細胞增多 · 癲癇發(fā)作 · 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 · 神經(jīng)影像學檢查結果異常 · 呼吸窘迫、呼吸暫?；蜻M行性肺炎 · 血小板減少 · 肝氨基轉移酶升高、病毒性肝炎或急性肝衰竭 · 結膜炎、過量流淚或疼痛性眼部癥狀 確診： · 腦脊液HSV DNA PCR呈陽性（若起初腦脊液HSV PCR為陰性，但仍高度懷疑為HSV CNS感染，則可在起病后1周內(nèi)復查腦脊液PCR）· 有CNS受累的臨床表現(xiàn)（如癲癇發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查異常、腦電圖異常和/或神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查異常），并且存在下列一種或兩種表現(xiàn)： --出生后超過12-24小時進行的表面培養(yǎng)或從皮損處收集的拭子/刮屑中分離出HSV五、治療及預后 新生兒HSV感染的治療包括支持治療和抗病毒治療。 支持治療：維持液體及電解質(zhì)需求，并避免低血糖、治療休克及全身炎癥反應、氧療及機械通氣支持、營養(yǎng)支持、控制癲癇發(fā)作、繼發(fā)性細菌感染進行抗生素治療、給予靜脈用免疫球蛋白、其他干預手段，如使用糖皮質(zhì)激素、換血療法等。 抗病毒治療：對于所有類型新生兒HSV感染，推薦將阿昔洛韋用作治療的首選抗病毒藥物，在懷疑為新生兒HSV感染時，即應靜脈給予阿昔洛韋，劑量均為60mg/(kg·d)，靜脈給藥，每8小時1次。播散性和CNS病變應治療至少21日。因為腦脊液中持續(xù)存在HSV DNA與結局不良有關，所以應在治療快結束時復行腰椎穿刺，確保腦脊液HSV PCR檢測結果為陰性且腦脊液恢復正常。對于阿昔洛韋治療了21日腦脊液HSV PCR仍持續(xù)陽性的嬰兒，應繼續(xù)進行抗病毒治療并每周復查腦脊液HSV PCR，直至結果轉陰。如果血HSV PCR持續(xù)陽性，則繼續(xù)進行靜脈阿昔洛韋治療和/或評估患者是否存在原發(fā)性免疫疾病。 
 雙語導讀 主持人：寧雪
本周新詞 herpes[?h??pi?z] 皰疹 mucocutaneous ['mju:k??kju:'te?nj?s] 黏膜與皮膚的 Neonatal herpes simplex virus (HSV) infection occursin approximately 1 in 3200 to 10,000 live births. Neonatal HSV may beclassified into three main categories: localized skin, eye, and mouth (SEM);CNS with or without SEM; and disseminated disease involving multiple organs. NeonatalHSV can mimic bacterial illnesses sepsis or meningitis and other viralillnesses. Neonatal HSV infection should be suspected in neonates withmucocutaneous lesions, CNS abnormality, or sepsis-like illness. The diagnosisof neonatal HSV infection may be established through isolation of HSV inculture, detection of HSV DNA using PCR assays, and detection of HSV antigensusing direct immunofluorescence assays. Acyclovir is recommended as the antiviral agent of choice forthe treatment of neonatal HSV infections. 參考譯文： 新生兒單純皰疹病毒感染率約為1/3200-10000。新生兒HSV感染主要分為三大類：局部皮膚、眼和口（SEM）；有或無SEM的中樞神經(jīng)系統(tǒng)；以及涉及多個器官的播散性疾病。新生兒HSV感染表現(xiàn)可類似于細菌性疾病、敗血癥、腦膜炎和其他病毒性疾病。有皮膚粘膜損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；蚰摱景Y樣疾病的新生兒應懷疑有HSV感染。新生兒HSV感染的診斷可通過分離培養(yǎng)HSV、PCR檢測HSV-DNA、直接免疫熒光檢測HSV抗原等方法。阿昔洛韋是治療新生兒HSV感染的首選抗病毒藥物。主要參考文獻： 1. uptodate臨床顧問(www.uptodate.cn):新生兒單純皰疹病毒感染：臨床特征與診斷、診斷與治療. 2. Brown ZA, Wald A, Morrow RA, et al. Effect of serologicstatus and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus frommother to infant. JAMA 2003; 289:203. 3. Flagg EW, Weinstock H. Incidence of neonatal herpessimplex virus infections in the United States, 2006. Pediatrics 2011; 127:e1. 4. Roberts S. Herpes simplex virus: incidence of neonatal herpes simplexvirus, maternal screening, management during pregnancy, and HIV. Curr OpinObstet Gynecol 2009; 21:124. 5. Corey L, Wald A. Maternal and neonatal herpes simplex virus infections. NEngl J Med 2009; 361:1376. 6. Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, et al. Natural history of neonatalherpes simplex virus infections in the acyclovir era. Pediatrics 2001; 108:223. 7.American Academy of Pediatrics. Herpes simplex. In: Red Book: 2018-2021Report of the Committee on Infectious Diseases, 31st ed, Kimberlin DW (Ed),American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2018. p.437. 本期審閱：胡冰 本期編輯：寧雪
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