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【一般資料】
男性,70歲,農(nóng)民
【主訴】
患者主因腦梗塞后遺癥1年余，為求進(jìn)一步治療入院
【現(xiàn)病史】
本次發(fā)病緣于1年前腦梗塞后出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，左手不能持物，左下肢行走不穩(wěn)，伴言語(yǔ)不清，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)頭暈及耳鳴，無(wú)意識(shí)喪失，大小便未見(jiàn)異常，在當(dāng)?shù)匚从杼厥庵委?，患者上述癥狀持續(xù)存在不緩解，為求進(jìn)一步診治故來(lái)我院。
【既往史】
既往'高血壓病'病史10余年，未正規(guī)診治，否認(rèn)糖尿病、冠心病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等慢性傳染病病史，無(wú)外傷手術(shù)及輸血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳；
【查體】
T:36.1℃ ,P:84次/分,R:19次/分,BP:168/106/mmhg。神志清，精神差，呼吸平穩(wěn),言語(yǔ)不清，推車推入病房，查體合作。雙瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇無(wú)紫紺，口角不偏，伸舌居中，頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律84次/分，律齊，心音低頓，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，左上肢肌力Ⅲ級(jí)，左下肢肌力Ⅱ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，四肢肌張力正常，雙側(cè)Babinski征弱陽(yáng)性。
【輔助檢查】
心電圖示：竇性心律。血脂1(血清):TG 2.83 mmol/L↑、LDL-C 3.41 mmol/L↑、HCYB 20.70 umol/L↑、APOB 1.25 g/L↑、LP(a) 445.90 mg/L↑。血常規(guī)組合(抗凝血):Lym# 0.72 10~9//L↓、NEU% 79.41 %↑、LYM% 13.22 %↓、HCT 39.70 %↓、PLT 88.00 10~9/L↓、PDW 16.70 ↑、PCT 0.11 %↓。
【初步診斷】
1.腦梗塞后遺癥 2.高血壓病2級(jí)（極高危組）
【鑒別診斷】
腦出血：多見(jiàn)于情緒激動(dòng)后突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐，可有偏癱失語(yǔ)及局灶性神經(jīng)功能缺失等體征，頭顱CT示圓形或卵圓形高密度影，本病暫不支持。
【診治經(jīng)過(guò)】
入院后給予中醫(yī)科護(hù)理常規(guī)，Ⅱ級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食；治療上給予口服'硝苯地平緩釋片'以降血壓，靜點(diǎn)胞'磷膽堿鈉、腦復(fù)康、泮托拉唑'以營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、抑酸以及對(duì)癥支持治療，并配合康復(fù)鍛煉治療以促進(jìn)患者肢體恢復(fù)；
【臨床診斷】
1.腦梗塞后遺癥 2.高血壓病2級(jí)（極高危組）
【分析總結(jié)】
腦梗塞后遺癥是指在腦梗塞發(fā)病一年后，還存在半身不遂或者語(yǔ)言障礙或口眼歪斜等癥狀，治療原則主要是康復(fù)治療，目的就是改善頭暈頭痛、肢體麻木障礙、語(yǔ)言不利等癥狀，使之達(dá)到最佳狀態(tài)；并降低腦梗塞的高復(fù)發(fā)率，該患者主要的治療方法是系統(tǒng)康復(fù)治療。
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