早讀 | 脊柱結核穿刺活檢術操作要點，大大降低誤診率！

何東生 2022-05-17 發(fā)布于江西

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引言

穿刺活檢術是使用外科手段在治療前切取病變組織行病理學檢查的簡稱，在腫瘤的診治中至關重要。近年來，結核病“死灰復燃”，脊柱結核的發(fā)病率逐步上升，其發(fā)病特點也悄然發(fā)生著變化，例如，發(fā)病人群由青年人擴展到嬰幼兒和老年人，由單中心病灶轉變?yōu)槎嘀行牟≡罨蛱S性病灶，由單器官受累變?yōu)槎嗥鞴俳Y核，由典型的影像學表現(xiàn)變?yōu)椴坏湫偷挠跋駥W表現(xiàn)。絕大多數(shù)脊柱結核患者，根據(jù)其病史、臨床特點及“破、狹、畸、膿”的典型影像學表現(xiàn)，能夠明確診斷，但一些早期或不典型脊柱結核，即使是結合CT、MRI甚至PET-CT依然難以同脊柱化膿性感染、布氏桿菌病、腫瘤及外傷性壓縮骨折相鑒別。

據(jù)文獻報道，非典型結核發(fā)生率在2.1%~12%，這些患者的臨床表現(xiàn)或影像學都不是可靠的診斷標準，患者的最后確診只有通過細菌培養(yǎng)和（或）組織病理標本檢查來證實，所以穿刺活檢術對脊柱結核診斷依然至關重要。

按取材的方法，活檢主要有穿刺活檢和切開活檢兩種。脊柱結核多發(fā)生在椎體、椎弓根，位置深在，切開活檢創(chuàng)傷大、取材困難，臨床多選用穿刺活檢術來確定診斷。穿刺活檢術包括抽吸活檢（FNAB）和取芯活檢（CNB）兩種方法。抽吸活檢常使用細針穿刺抽吸，抽吸可以通過確定病變是實質性還是膿性或血性，抽吸物可以通過涂片鏡檢觀察細菌或抗酸桿菌，還可進行細胞學檢查和病理學檢查，目前已被確認為一種有效的脊柱結核微創(chuàng)診斷技術，特別適用于椎旁或腰大肌液性包塊的活檢。取芯活檢使用套管深入病變?nèi)〔?，能得到較大條狀病變組織，有利于明確病變的性質及組織類型，適用于椎體骨破壞的活檢。兩種均是安全、方便、經(jīng)濟的方法，臨床中常結合使用。

早在1930年，Martin 和Ellis 首次用盲穿的辦法對骨腫瘤患者進行穿刺活檢。隨著現(xiàn)代影像學技術的進步，穿刺活檢的安全性、有效性得到進一步的發(fā)展，準確率達71%~98%，并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%。雖然眾多的影像設備包括X線、CT、MRI、B超均可引導穿刺活檢術，臨床常用的仍然是CT機及C型臂X線機。C型臂X線機引導下穿刺采用靶向定位技術，操作簡單、快速，但取材部位不精確，適用于頸椎、中下胸椎、腰椎病變的活檢。CT 機引導下穿刺雖然操作復雜，但定位精確、陽性率高，特別適用于解剖復雜或局部被破壞的組織取材，如椎旁、椎弓根、附件等。

（脊柱結核病理示意圖）

適應證與禁忌證

（一）適應證

穿刺活檢適用于不典型脊柱結核患者，有的酷似脊柱原發(fā)或轉移性腫瘤，常見的包括：單椎體結核而無椎間盤受累者；椎弓根及附件結核者；多節(jié)段跳躍性脊柱結核者；無明顯死骨和膿腫，但有肉芽組織增生侵占椎管者。穿刺活檢也適用于椎旁或腰大肌內(nèi)的異常包塊，特別是包塊位于椎體右側或不呈流注樣分布，難以與寒性膿腫相鑒別者。

（二）禁忌證

1、患者一般情況差，不能耐受手術者。

2、有出血傾向者，凝血功能國際標準化比值（INR）>1.5，凝血酶原時間（PT）>1.5倍或血小板計數(shù)（PLT）<50x10⁹/L。

3、脊柱化膿性炎癥，穿刺后感染可能沿通道擴散者

4、脊柱血管性病變，穿刺后出血難以自止者。

5、穿刺皮膚局部有破損或感染及有全身感染者。

6、孕婦。

手術操作程序

（一）定位

術者先通過患者體表標志初步定位預穿刺的節(jié)段。如在C型臂X線機引導下穿刺，用克氏針置于患者體表，通過透視移動克氏針到預穿刺椎弓根卵圓形投影點（見下圖），皮膚穿刺點在投影點外棘突旁。

（C型臂X線機引導下定位穿刺節(jié)段）

CT引導下穿刺定位復雜但更準確。首先以3~5mm較大螺距掃描定位病變椎體，再用0.625~1mm螺距薄層掃描定位病變部位，選取最佳的病變靶區(qū)圖像用作設計穿刺途徑，標記此幅圖像的位置。在影像工作站設計穿刺途徑，測量皮膚穿刺點到棘突中線的距離。打開CT激光定位燈并移動掃描架到先前標記的位置，激光標志線上旁開棘突中線與CT圖像測量等距離的點為皮膚穿刺點。同時CT可測量穿刺的內(nèi)傾角度、進針深度、取材深度等參數(shù)。

（二）消毒

常規(guī)消毒鋪巾。

（三）麻醉

局部采用分層浸潤麻醉，骨膜表面應重點麻醉，使藥物分散于椎弓根關節(jié)突表面一定范圍。局部麻醉時應控制好深度，避免神經(jīng)脊髓損傷或麻藥進入椎管引起全脊髓麻醉，也要避免空針尖刺破病變組織引起出血及周圍污染。

（四）穿刺

用尖刀切開皮膚3~5mm后再穿刺，在穿刺過程中，控制好穿刺針的方向和深度，避免損傷周圍的結構。當穿刺到骨性結構表面時，再次透視或掃描定位，確定穿刺在預定的途徑中再徐徐進針，切忌使用暴力，當穿刺到臨近病灶時，再次透視成掃描確認后準備取材。不同部位其穿刺路徑不同。

（穿刺需要經(jīng)過的層次，以腰椎為例）

1、頸椎穿刺

頸椎周圍有重要的結構，如椎動脈、頸動脈鞘、氣管、食管等，無論選擇何種穿刺途徑，其潛在的并發(fā)癥風險都比胸椎、腰椎高，因此，頸椎的穿刺活檢應慎重，術前必須認真計劃。常用的穿刺途徑有前方、側方和后方途徑。前方途徑用于上頸椎活檢，多采用口腔入路，細針經(jīng)咽后壁穿刺進人椎體；前外側途徑常用于C3~C7椎體病變活檢，術中用手指將頸動脈向后外側推移，在胸鎖乳突肌前內(nèi)緣進針，于血管鞘與內(nèi)臟鞘之間穿刺進入椎體前方；后方途徑適用于頸椎后方結構有病變的活檢，多在CT引導下完成。

2、胸椎穿刺

胸椎周圍結構雖然沒頸椎復雜，但椎弓根左右徑小，特別是中上胸椎，在CT引導下穿刺更安全、準確。穿刺多選用右側入路，避免損傷主動脈。常用的途徑有經(jīng)椎弓根途徑和經(jīng)椎弓根旁途徑。經(jīng)椎弓根途徑適用于病變位于椎體、椎弓根的患者，此路徑最短且安全，能滿足臨床大多數(shù)患者的穿刺活檢，但有穿刺針進入椎管引起腦脊液漏及脊髓損傷的風險。經(jīng)椎弓根旁途徑常在橫突或肋橫突關節(jié)處進針，經(jīng)肋椎關節(jié)進入椎體，適用于胸椎椎體病變的活檢，特別適用于有椎旁軟組織腫塊影難以與腫瘤鑒別的患者。穿刺中應特別注意穿刺針不能突破肋骨的后內(nèi)緣皮質以免損傷胸膜或肺。

3、腰椎穿刺

腰椎穿刺常用椎弓根入路和椎弓根旁入路。椎弓根入路適用于腰椎椎體及椎弓根的病灶，穿刺點位于乳突和橫突之間的溝槽中。椎弓根穿刺活檢能在C型臂X線機的引導下安全快速完成，能滿足絕大多數(shù)患者的活檢。椎弓根旁入路的進針點在椎弓根入路更外側，適用于在CT引導下對累及椎體骨皮質及椎旁軟組織病變的取材。在活檢針穿刺到椎體骨膜表面時，要特別注意防止針尖沿椎體皮質的彎曲面向前滑動損傷椎體側前方的重要結構。

4、骶椎穿刺

骶椎穿刺常在CT引導下經(jīng)后側方穿刺。對骶前間隙及前方骶椎體病變，也可從前方穿刺取材。

（五）取材

當穿刺針達病變邊緣，即病變組織與正常組織交界區(qū)時，就應準備取材，避免只取到正常組織或病變中心的壞死組織。當穿刺針接近病變邊緣時，前后移動外套管使同軸內(nèi)置的活檢針可在椎體內(nèi)不同位置取材，頭尾傾斜外套管可在椎體不同位置多點取材，以增大穿刺活檢陽性率。

術后處理

（一）止血

穿刺術后，血液可經(jīng)穿刺通道流出或進入周圍組織。拔出套管前，可用吸收性明膠海綿泥封堵止血。術后局部包扎并壓迫30min止血。

（二）患者檢查與觀察

術后立即檢查患者生命體征，檢查患者神經(jīng)功能狀態(tài)，囑患者至少休息觀察30min，必要時重復檢查。

（三）標本處理

穿刺的組織標本立即用10%甲醛或中性甲醛溶液固定送檢。細針抽吸的材料，立即推片，用90%乙醇固定后鏡檢。對穿刺的液體標本或血樣物可做鏡檢、細胞學檢查及生物學培養(yǎng)等。

優(yōu)點與缺點

（一）優(yōu)點

1、創(chuàng)傷小

手術微創(chuàng)椎體的病變位置深在，取材困難，若切開活檢會是一次大手術，而穿刺活檢不需要切開皮膚分離組織，創(chuàng)傷小、出血少。穿刺切取的骨條小與骨缺損小，對脊柱生物力學無明顯影響，不會因穿刺造成病理性骨折。

2、操作方便快速

穿刺活檢多采用局部麻醉完成，操作簡單快速，大多半小時以內(nèi)完成，患者恢復迅速。

3、穿刺并發(fā)癥少

手術在C型臂X線機或CT機引導下操作，安全性高，很少發(fā)生并發(fā)癥。

4、可多次、多部位取材

即使是腫瘤患者，穿刺引起了腫瘤擴散，污染周圍的機會也比較小，而且不破壞腫瘤組織結構的完整性，不影響下一次手術的完整切除。

（二）缺點

1、穿刺取材的組織少，多點取材困難，可能給病理科醫(yī)生的診斷帶來困難。

2、雖然穿刺活檢成功率較高，但仍有假陰性結果，這給臨床醫(yī)生和患者的進一步治療帶來困惑，甚至延誤治療。

3、脊椎解剖復雜，周圍有神經(jīng)血管等重要結構，穿刺技術要求高，一旦穿刺失誤，可能帶來災難性后果。

手術要點與陷阱

術前詳細計劃，明確穿刺的節(jié)段及穿刺路徑，并與患者良好溝通，明確術中配合的方式，避免損傷神經(jīng)血管。

患者確診為結核或腫瘤均有可能，所以其活檢要遵循一般腫瘤活檢的手術原則，包括：

①取材部位應該是病變細胞比較豐富的部位，而不是出血、囊變或壞死的中心區(qū)，它應包括正常組織和病變組織交界的部位。一般而言，骨外部分是惡性腫瘤最具有代表性的組織，活檢應當切取，如果無骨外部分，侵犯骨皮質的部分應該活檢。

②活檢切口或穿刺點應定位于最終的手術切口上以便切除。

③活檢途徑應選擇通往病灶的最短通路，不能穿越一個以上的解剖功能區(qū)或筋膜間室，必須盡可能避開主要的血管神經(jīng)束。

對確定或懷疑有膿液的患者，進針點應在膿腫的上側健康皮膚部位，而且操作時應注意分層穿刺，在軟組織內(nèi)進針的通道要曲折或呈鋸齒狀，避免結核竇道形成。

操作中注意“無瘤技術”，穿刺路徑的設計應從正常組織到病變組織，而不是相反，取材后不要匆匆拔出套管，如是腫瘤患者，椎體出血在穿刺入口形成的血腫或血液進入周圍組織被視為腫瘤污染，通過吸收性明膠海綿泥封堵穿刺留下的間隙，逐步拔出套管，可減少污染。

若一次活檢組織取材少，為提高活檢陽性率，可根據(jù)術中情況在同一個穿刺通路的不同深度多點取材，也可在同一個穿刺點經(jīng)不同的通路多點取材，或者在脊柱的不同側、不同節(jié)段多部位取材。每一個點的取材應分別標記送檢。

并發(fā)癥及防范要點

（一）疼痛

疼痛是最常見的并發(fā)癥，術中疼痛致身體擺動可影響操作，有的甚至中斷手術。除了良好的局部麻醉外，操作前可給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物以增加患者對疼痛的耐受力。操作時動作要輕柔，避免快速拔出內(nèi)套管出現(xiàn)“吸空效應”引起患者劇烈疼痛。術后疼痛多不劇烈，對癥治療即可。

（二）出血

取材后椎體骨組織缺乏收縮，局部常會出血。凝血機制正常的患者，用吸收性明膠海綿泥填塞后大多很快止血。穿刺結束后傷口加壓包扎或壓迫。硬膜外血腫或腰大肌血腫少見，有可能需要開放手術止血。

（三）感染

穿刺活檢必須嚴格無菌操作，通常感染的發(fā)生率很低，手術前后般無須預防性使用抗生素。

（四）針道種植或腫瘤遠處轉移

對腫瘤患者，理論上存在腫瘤污染的可能性，但至今沒有穿刺活檢引起腫瘤針道種植或遠處轉移的報道。一方面，穿刺計劃時應將穿刺點及通道計劃在下次手術切除范圍內(nèi)；另一方面，注意穿刺中的無瘤技術，盡量減少腫瘤污染。

（五）周圍組織損傷

頸椎穿刺可引起頸動脈、氣管、食管損傷，胸椎穿刺可并發(fā)氣胸、血氣胸，也有脊髓、神經(jīng)根損傷的風險。CT引導下穿刺安全性更高。穿刺前應仔細研究穿刺路徑，避開重要器官；穿刺中多透視或掃描;注意在骨內(nèi)徐徐進針，切忌盲穿；邊穿刺邊觀察，及時詢問患者的情況以降低手術風險。

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聲明：本文由供稿單位提供，作者骨殤老師（筆名），授權本平臺發(fā)布，僅用于學習交流！

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