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后臺(tái)一直很多朋友讓我說說破傷風(fēng)，實(shí)在是破傷風(fēng)太可怕了，現(xiàn)在身上一丁點(diǎn)傷口都要打破傷風(fēng)（疫苗或者抗毒素、免疫球蛋白等），到底要不要打，什么時(shí)候打，很多人還不懂，即便是普通醫(yī)生，也不見得都懂。如果醫(yī)生都不懂，那又何談跟病人解釋工作。只能越高越亂。醫(yī)生不懂，這絕非危言聳聽，醫(yī)生也不是萬能的，不屬于自己專業(yè)的東西不懂很正常。甚至即便是自己專業(yè)的，如果不看書、不更新觀念，還是容易出紕漏。為了讓大家更了解破傷風(fēng)，我結(jié)合近幾年刊發(fā)的破傷風(fēng)指南、專家共識(shí)及個(gè)人有限的經(jīng)驗(yàn)，給大家總結(jié)了12條重要的信息。很多人還不知道什么叫破傷風(fēng)。破傷風(fēng)由經(jīng)皮膚或黏膜侵入人體的破傷風(fēng)梭菌分泌的神經(jīng)毒素引起，其臨床特征是肌肉痙攣，隨著病情進(jìn)展，輕微的刺激也有可能誘發(fā)全身強(qiáng)直性發(fā)作，從而導(dǎo)致各種并發(fā)癥，甚至引起死亡，是一種特異性感染。我國(guó)早在西漢時(shí)期的《五十二病方》中就有關(guān)于破傷風(fēng)的記載。破傷風(fēng)幾乎都發(fā)生在未接種或未全程接種疫苗（含破傷風(fēng)類毒素疫苗，TTVC）或者疫苗接種史不詳?shù)娜巳褐小?/span>強(qiáng)調(diào)：全程接種為至少接種過3劑TTCV。2015-2017年廣西桂林市共報(bào)告破傷風(fēng)病例69例，年均發(fā)病率0.431/10萬。69病例中，1例為新生兒破傷風(fēng)，68例為成人破傷風(fēng)（19-92歲），＞40歲者占94.2%。68個(gè)病例都沒有疫苗接種史。僅1個(gè)病人完成4針疫苗，但最后一針距離發(fā)病時(shí)已有16年。所以說，破傷風(fēng)幾乎發(fā)生于未接種疫苗、未全程接種疫苗、疫苗接種史不詳?shù)模ü烙?jì)就是沒接種，只不過忘了）群體中。2. 破傷風(fēng)的潛伏期多長(zhǎng)？大多數(shù)病例都發(fā)生在傷口感染后的3-21天，中位時(shí)間是7天。也有報(bào)告表明破傷風(fēng)潛伏期從受傷后1天到數(shù)月不等，但數(shù)月潛伏期的很少。3. 破傷風(fēng)一旦發(fā)病，死亡率多高？各個(gè)指南共識(shí)提及的死亡率有少許出入。破傷風(fēng)重癥患者可以發(fā)生喉痙攣、窒息等，是一種極為嚴(yán)重的致命性疾病。可發(fā)生于任何年齡段，如果沒有醫(yī)療干預(yù)（沒有任何治療），老年人和嬰幼兒的病死率接近100%。如果患者接受積極的綜合治療，病死率在全球范圍仍為30%-50%。在美國(guó)是11%，年齡＜60歲的患者病死率約為7.5%，＞60歲的患者病死率可達(dá)18%。嚴(yán)重自然災(zāi)害后破傷風(fēng)死亡率在19%-31%。我國(guó)1978年開始把百白破疫苗納入兒童常規(guī)免疫程序，1996-2007年這10年期間我國(guó)共報(bào)告新生兒破傷風(fēng)37792例，死亡5252例（死亡率13.9%）。2012年，中國(guó)已證實(shí)消滅了孕產(chǎn)婦及新生兒破傷風(fēng)。我國(guó)成人破傷風(fēng)的發(fā)病率、死亡率均不明確。4. 破傷風(fēng)疫苗，對(duì)于破傷風(fēng)預(yù)防至關(guān)重要。打了疫苗，就能產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，這對(duì)于預(yù)防破傷風(fēng)來說至關(guān)重要。目前破傷風(fēng)疫苗都是跟白喉、百日咳疫苗聯(lián)合用，疫苗含有破傷風(fēng)類毒素成分。未接受過破傷風(fēng)疫苗的患者需要連續(xù)分次注射3劑才能達(dá)到足夠的抗體滴度。盡管3劑破傷風(fēng)疫苗后，抗體水平較高，但抗體水平會(huì)隨著時(shí)間逐漸下降，為獲得較持久免疫力，在3劑疫苗后仍需定期加強(qiáng)。很多人可能都不知道自己到底有沒有種過破傷風(fēng)疫苗，你問他他自己也一頭霧水。但實(shí)際上，破傷風(fēng)疫苗是屬于國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗（免費(fèi)的，現(xiàn)在每個(gè)嬰兒出生都要打的）里面的一種。1978年我國(guó)開始實(shí)行兒童計(jì)劃免疫，百白破疫苗納入兒童常規(guī)免疫程序。但并不代表1978年后所有兒童都能注射疫苗，因?yàn)楦鞯厍闆r不一樣。上述是2016年版本的國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序表。那個(gè)百白破疫苗就含有破傷風(fēng)疫苗在里面。后面還有一個(gè)白破疫苗，就是白喉+破傷風(fēng)疫苗。可以看出，嬰兒出生后，在第3個(gè)月、4個(gè)月、5個(gè)月的時(shí)候連續(xù)接種3針，然后18個(gè)月齡時(shí)打第4針，6歲時(shí)打第5針。所以完全種完破傷風(fēng)疫苗會(huì)有5針（百白破4針+白破1針）。而全程接種破傷風(fēng)疫苗指的是至少注射過3劑疫苗。6.破傷風(fēng)疫苗能保護(hù)多長(zhǎng)時(shí)間？嬰幼兒在打完第4針（第18個(gè)月）后可有3-5年的保護(hù)，6歲再接受一劑加強(qiáng)針，保護(hù)力可持續(xù)至青少年。假如青少年時(shí)期繼續(xù)接受一劑加強(qiáng)免疫，可對(duì)成年期提供長(zhǎng)時(shí)間的保護(hù)，包括女性的育齡期。有研究發(fā)現(xiàn)南京市25歲以下人群對(duì)破傷風(fēng)有較好的免疫屏障，但破傷風(fēng)抗體幾何平均滴度在16～25歲以后有明顯降低，因此中國(guó)指南建議：成年人每隔10年加強(qiáng)免疫一次。但目前我國(guó)大部分醫(yī)院無破傷風(fēng)疫苗，接種流程較復(fù)雜。7、破傷風(fēng)抗毒素、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白、人破傷風(fēng)免疫球蛋白，傻傻分不清？這三個(gè)藥，都屬于被動(dòng)免疫藥物。疫苗屬于主動(dòng)免疫，打進(jìn)去能產(chǎn)生抗體，起效慢（2周才能起效），但保護(hù)時(shí)間長(zhǎng)（5-10年），有點(diǎn)像一個(gè)人練習(xí)內(nèi)功、循序漸進(jìn)、終有所成，但需要時(shí)間。而被動(dòng)免疫藥物一經(jīng)打入人體馬上就能起效，但代謝很快，有點(diǎn)像靠強(qiáng)力刺激穴位臨時(shí)增強(qiáng)內(nèi)功，應(yīng)付敵人，但很快內(nèi)功就會(huì)恢復(fù)原樣。1）破傷風(fēng)抗毒素（TAT）：我們先給馬注射了破傷風(fēng)類毒素（TT），馬經(jīng)過TT的刺激，會(huì)產(chǎn)生破傷風(fēng)抗毒素（TAT），抗毒素就是專門對(duì)付類毒素的，兩者一字之差，但意義相反。等同于一個(gè)是毒藥（類毒素），一個(gè)是解藥（抗毒素）。抗毒素使用前需要皮試，容易引起過敏反應(yīng)，過敏反應(yīng)發(fā)生率為5%-30%，致死率約為萬分之一。TAT保護(hù)時(shí)間一般只有10天。2）馬破傷風(fēng)免疫球蛋白（F(ab’）2）：可以理解是純化了的破傷風(fēng)抗毒素，所以過敏反應(yīng)少了很多。保護(hù)時(shí)間只有10天。3）人破傷風(fēng)免疫球蛋白（HTIG）：顧名思義，是用類毒素注射給健康人而得到高效價(jià)抗體，這個(gè)過敏反應(yīng)更少，因?yàn)槭侵苯佑萌说目贵w，但也正因?yàn)槭侨说目贵w，所以稀少，不容易獲得。本品保護(hù)時(shí)間有28天。當(dāng)病人需要使用被動(dòng)免疫藥物時(shí)，首選人破傷風(fēng)免疫球蛋白，如果沒有，那就馬破傷風(fēng)免疫球蛋白，如果還是沒有，再考慮用破傷風(fēng)抗毒素（TAT）。8、破傷風(fēng)抗毒素/馬破傷風(fēng)免疫球蛋白過敏，怎么辦？破傷風(fēng)抗毒素（TAT）/馬破傷風(fēng)免疫球蛋白可能會(huì)過敏，尤其是TAT，所以使用前必須做皮試。皮試陰性方可肌內(nèi)注射。皮試陽(yáng)性的應(yīng)當(dāng)改用人破傷風(fēng)免疫球蛋白（HTIG）。如果沒有HTIG，那就做TAT脫敏注射，原則是分次小劑量注射。9、外傷后破傷風(fēng)疫苗和被動(dòng)免疫制劑怎么用？首先要明確一定，外傷后，要不要注射疫苗、被動(dòng)免疫制劑得綜合評(píng)估，不是說所有外傷都要注射，現(xiàn)實(shí)中很多被動(dòng)免疫制劑都使用不規(guī)范。下列表格來源于《中國(guó)破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識(shí)2018》《成人破傷風(fēng)急診預(yù)防及診療專家共識(shí)2018》，可謂權(quán)威。即便是普通人，看過這兩個(gè)表格后，都能對(duì)破傷風(fēng)疫苗和被動(dòng)免疫制劑使用有個(gè)最基本的認(rèn)識(shí)。所以說，這兩個(gè)表是重磅！10、什么時(shí)候應(yīng)該用被動(dòng)免疫制劑？從上述指南的兩個(gè)圖來看，只有一種情況需要使用被動(dòng)免疫制劑：非全程免疫或免疫史不詳，并且是不潔傷口或者污染傷口。生活中如果某一個(gè)人能明確知道自己曾經(jīng)注射過全程疫苗，比如現(xiàn)在的青少年、年輕人（30歲以下的）基本上都在兒童時(shí)期完成了5針疫苗接種，那任何傷口都不需要再打被動(dòng)免疫制劑。至于要不要注射疫苗，那就取決于傷口情況、最后一劑疫苗距離現(xiàn)在的時(shí)間（如圖所示）。但如果中年人、老年人等，可能已經(jīng)不記得有沒有打過疫苗了，那就屬于免疫史不詳，這時(shí)候不管什么傷口，都需要重新啟動(dòng)疫苗接種（全程免疫），并且根據(jù)傷口污染類型決定要不要注射被動(dòng)免疫制劑（污染、不清潔傷口需要注射，清潔傷口不需要）。恰當(dāng)?shù)膫谔幚碛行ьA(yù)防破傷風(fēng)桿菌生長(zhǎng)。傷口沖洗應(yīng)盡早實(shí)施，傷口內(nèi)的異物或污物應(yīng)盡可能去除。在院前，飲用水可作為首選的傷口沖洗液。入院后如有條件建議使用專業(yè)沖洗器對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，應(yīng)保障不少于1 000 ml的傷口沖洗量。獲取患者完整病史，包括受傷的確切過程和受傷的環(huán)境狀況。(1)清潔傷口：位于身體細(xì)菌定植較少的區(qū)域，并且在傷后立即得到處理的簡(jiǎn)單傷口(如刀片割傷)。(2)不潔傷口：位于身體細(xì)菌定植較多的區(qū)域(如腋窩、腹股溝及會(huì)陰等)，或超過6 h未處理的簡(jiǎn)單傷口(感染機(jī)會(huì)增加)。(3)污染傷口：被黏土或糞便污染，或者已經(jīng)感染的傷口，包括被污物、有機(jī)泥土(沼澤或叢林的土壤)、糞便或唾液污染(如動(dòng)物或人咬傷)的傷口，含有壞死組織的傷口(如壞死或壞疽)、火器傷、凍傷、燒傷等。為了跟大家分享、交流，我們啟用了另外一個(gè)公眾號(hào)（Dr家庭醫(yī)學(xué)），可以說是我的小號(hào)吧，那里我們會(huì)跟大家分享科學(xué)有趣、有料的家庭醫(yī)學(xué)知識(shí)，希望能幫助到每個(gè)家庭、每個(gè)人。
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