一、急性腦小血管病的定義與類型

急性腦小血管病指在腦小血管支配區(qū)域發(fā)生的急性臨床事件即腦卒中，根據(jù)病理類型分為急性缺血性腦小血管病和急性出血性腦小血管病^［6］。文中聚焦臨床常見的腦小動脈疾病，不包括單基因遺傳或血管炎等明確病因的腦小血管病。具體類型見圖1。

圖1 急性腦小血管病種類及常用名詞術(shù)語

Figure 1 The categories and commonly used terms of acute cerebral small vessel disease

（一）急性缺血性腦小血管病

目前，臨床實踐和研究涉及的急性缺血性腦小血管病有多種描述：急性腔隙性腦梗死［acute lacunar infarct；Miller Fisher 定義、OCSP（Oxfordshire Community Stroke Project）定義等］^［7, 8］、小動脈閉塞型腦梗死（ischemic stroke due to small-artery occlusion；TOAST分型）^［9］、新發(fā)皮質(zhì)下小梗死（recent small subcortical infarct；STandards for Reporting Vascular changes on nEuroimaging，STRIVE標(biāo)準(zhǔn)）^［10］和急性腦微梗死（acute microinfarct）^［11］等。它們各自描述的角度不同，存在相互重疊和混用現(xiàn)象。雖各有其局限性都不完美，但共同之處是病灶發(fā)生在腦內(nèi)小動脈支配范圍內(nèi)，可以是小動脈本身病變（脂質(zhì)玻璃樣變性或微動脈粥樣硬化等），也可由小栓子、載體動脈病變引起的小動脈閉塞或低灌注所致。因此，急性缺血性腦小血管病是一種由多種病因和病理機(jī)制（小動脈硬化為主）導(dǎo)致的急性腦小動脈臨床綜合征。小血管病與大血管病的區(qū)別只是相對的，不應(yīng)絕對化。隨著技術(shù)的進(jìn)步，小血管病的病因和發(fā)病機(jī)制研究將取得更多進(jìn)展，腦小血管病的病因和病理機(jī)制分類會更加準(zhǔn)確。

1. 急性腔隙性腦梗死（圖2）：主要從梗死病灶大小角度進(jìn)行描述，急性梗死面積多為3~20 mm，臨床表現(xiàn)為“腔隙綜合征”^［12］。1843年Durand-Fardel、20世紀(jì)初的Marie和Ferrand以及20世紀(jì)60年代Fisher^［13］提出典型的腔隙（lacune）為穿支動脈或其分支閉塞或破裂出血后的病理表現(xiàn)，系列尸檢病理研究發(fā)現(xiàn)腔隙多為單個穿支動脈閉塞導(dǎo)致的腦組織缺血壞死。但腔隙為非急性的病理表現(xiàn)，不等于急性腔隙性腦梗死。急性腔隙性腦梗死的定義主要有3種：（1）Miller Fisher（1982年）定義^［12］：即殼核、尾狀核、丘腦、腦橋、內(nèi)囊等部位梗死，病灶直徑可大至15~20 mm，也可小至3~4 mm，臨床可表現(xiàn)為各種腔隙綜合征。（2）OCSP分型定義（1991年）：因腔隙性腦梗死患者多數(shù)病情較輕，難以尸檢確診且當(dāng)時CT尚不普及，故OCSP分型定義完全依據(jù)臨床表現(xiàn)^［7, 8］，即以缺血性卒中所致最顯著神經(jīng)功能缺損時的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，表現(xiàn)為任意一種腔隙綜合征，比如純運動性卒中、純感覺性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱或感覺運動性卒中等，可累及面、上肢和下肢。（3）文中推薦的腔隙性腦梗死定義：具有急性缺血性卒中（急性腦梗死）臨床表現(xiàn)；腦影像檢查（CT/MRI）發(fā)現(xiàn)直徑≤20 mm的責(zé)任急性梗死灶。該定義更為簡明實用，也是當(dāng)前臨床實踐中實際上使用的標(biāo)準(zhǔn)^{［14, 15］}。

圖2 急性腔隙性腦梗死圖像。磁共振成像-彌散加權(quán)成像示右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腔隙性腦梗死

Figure 2 Acute lacunar infarct. Magnetic resonance imaging-diffusion weighted imaging shows an acute lacunar infarction in right basal ganglia

2. 小動脈閉塞型腦梗死：是腦梗死TOAST分型（20世紀(jì)90年代初提出）中的亞型^［9］，是從病變血管大小的角度，結(jié)合病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行的描述，排除了大動脈閉塞和心源性病因。其定義為：臨床表現(xiàn)為腔隙綜合征，且無大腦皮質(zhì)受累的表現(xiàn)；頭部CT或MRI梗死灶直徑<1.5 cm或正常；排除心源性栓塞和頸內(nèi)動脈顱外段狹窄>50%。近年來有學(xué)者提出將其中由于穿支動脈近端粥樣硬化或遠(yuǎn)端的脂質(zhì)玻璃樣變所導(dǎo)致的穿支動脈區(qū)孤立性急性梗死獨立出來定義為穿支動脈疾病^［16］，但尚未得到一致公認(rèn)。

3. 新發(fā)皮質(zhì)下小梗死：是2013年提出的概念。從小梗死發(fā)生的部位角度進(jìn)行描述，皮質(zhì)下是急性缺血性腦小血管病最常見的部位。新發(fā)皮質(zhì)下小梗死定義為：單一穿支動脈供血區(qū)數(shù)周內(nèi)新發(fā)的梗死，DWI軸位切面上病灶直徑≤20 mm，具有相應(yīng)臨床癥狀^［10］（圖3）。磁共振DWI是檢測新發(fā)皮質(zhì)下小梗死最敏感的序列，雖然對梗死直徑的上限仍存爭議，有人認(rèn)為冠狀位或矢狀位可以超過20 mm，但目前多數(shù)研究者認(rèn)為直徑大于20 mm的紋狀體內(nèi)囊梗死多同時影響數(shù)條穿支動脈的供血區(qū)域，可能存在特定的病因^［10］，所以不應(yīng)被歸入新發(fā)皮質(zhì)下小梗死。未來，更多病因明確的腦小血管病可能會逐步描述為獨立疾病。

圖3 新發(fā)皮質(zhì)下小梗死圖像。磁共振成像-彌散加權(quán)成像示右側(cè)新發(fā)皮質(zhì)下小梗死

Figure 3 Recent small subcortical infarct. Magnetic resonance imaging-diffusion weighted imaging shows a single subcortical infarction in the right centrum semiovale

4. 急性腦微梗死：從梗死灶大小角度進(jìn)行描述。定義為：比腔隙性腦梗死更小，直徑≤5 mm，組織病理或較高分辨磁共振DWI可見的梗死灶^［17］，不與其他結(jié)構(gòu)相連（管狀結(jié)構(gòu)，白質(zhì)高信號或白質(zhì)纖維束）^［11］（圖4）。急性腦微梗死灶可能是血管性認(rèn)知障礙患者活動性血管腦損傷的標(biāo)志物^［18］。目前缺乏關(guān)于急性腦微梗死臨床表現(xiàn)的研究。有研究發(fā)現(xiàn)非急性皮質(zhì)腦微梗死與認(rèn)知功能下降和癡呆相關(guān)。少數(shù)具有急性腦卒中典型臨床表現(xiàn)而無MRI相關(guān)異常信號的患者是否可能為急性微梗死等很多問題有待進(jìn)一步研究。

圖4 急性腦微梗死圖像。磁共振成像-彌散加權(quán)成像示左側(cè)頂葉皮質(zhì)多發(fā)急性腦微梗死

Figure 4 Acute microinfarct. Magnetic resonance imaging-diffusion weighted imaging shows multiple scattered cerebral microinfarcts in the left parietal lobe

（二）急性出血性腦小血管病

急性出血性腦小血管病主要包括高血壓相關(guān)腦出血（hypertensive arteriopathy-related intracerebral hemorrhage）和腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy，CAA）相關(guān)腦出血（CAA-related intracerebral hemorrhage）。因西方國家腦出血占比很小，故對其病因分型研究遠(yuǎn)少于腦梗死。有限的病因分型文獻(xiàn)提示，高血壓相關(guān)腦出血和CAA相關(guān)腦出血是原發(fā)性腦出血最主要的2個類型，其中高血壓相關(guān)腦出血占原發(fā)性腦出血的50%以上，CAA相關(guān)腦出血占30%左右^{［19, 20］}。

1. 高血壓相關(guān)腦出血：是最常見并可通過行為和藥物進(jìn)行預(yù)防和治療的出血性腦小血管病，在我國的占比高于西方發(fā)達(dá)國家，是引起死亡、殘疾和癡呆的主要急性腦小血管病。目前將高血壓相關(guān)腦出血定義為^{［20, 21, 22, 23, 24, 25］}：（1）腦卒中臨床表現(xiàn)伴有明確的高血壓病史；（2）腦影像檢查（CT/MRI）提示典型部位的出血，如基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干、小腦、腦室等；（3）排除繼發(fā)性腦出血。其常見的影像表現(xiàn)見圖5。

圖5 高血壓相關(guān)腦出血圖像。CT顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血灶

Figure 5 Hypertensive arteriopathy-related intracerebral hemorrhage.CT shows a hematoma located in right basal ganglia

2.CAA相關(guān)腦出血：20世紀(jì)80年代，CAA的診斷依賴于活組織檢查（活檢）或尸檢^［26］?；谟跋竦牟ㄊ款D診斷標(biāo)準(zhǔn)于20世紀(jì)90年代提出，使得在沒有活檢或尸檢組織病理的情況下，進(jìn)行CAA相關(guān)腦出血診斷成為可能^{［27, 28］}。此后Linn等^［29］在該標(biāo)準(zhǔn)中加入皮質(zhì)表面鐵沉積（cortical superficial siderosis）予以改良并驗證，并被廣泛使用。具體定義如下^{［29, 30］}：（1）確定的CAA：完整尸檢證實：①腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下出血；②重度血管性β-淀粉樣蛋白（amyloid β-protein，Aβ）沉積；③無其他確診疾病的病灶。（2）病理支持很可能的CAA：臨床資料和活檢病理證實：①腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下出血；②病檢樣本中有一定程度的Aβ沉積；③無其他確診疾病的病灶。（3）很可能的CAA：臨床資料和MRI/CT支持：①局限于腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下的多個出血灶（包括小腦），或腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下單個出血+局限性或彌漫性皮質(zhì)表面鐵沉積；②年齡≥55歲；③無其他出血原因。（4）可能的CAA：臨床資料和MRI/CT支持：①腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下的單個出血灶，或局限性或彌漫性皮質(zhì)表面鐵沉積；②年齡≥55歲；③無其他出血原因。

在臨床工作中，由于活檢或尸檢難以進(jìn)行，CAA的診斷多數(shù)只能達(dá)到“很可能的CAA”級別。國際CAA協(xié)會（International CAA Association）正在進(jìn)行多中心研究，納入年齡>50歲，且臨床、影像及組織病理提示可能為CAA的患者，對CAA 波士頓標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新和外部驗證^［31］，有望對早發(fā)型CAA的研究工作和臨床診治提供思路。SMUSH-U腦出血病因分型提供了更為方便實用的CAA相關(guān)腦出血定義（年齡≥55歲，腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下出血，排除繼發(fā)性腦出血）^［25］，其本質(zhì)也是沿用了波士頓標(biāo)準(zhǔn)（圖6）。

圖6 腦淀粉樣血管病相關(guān)腦出血圖像。A：1例患者CT顯示雙側(cè)大腦半球出血，較大血腫位于右側(cè)額頂葉交界區(qū)，較小血腫位于左側(cè)額葉；B：另1例患者磁共振成像-磁敏感加權(quán)成像顯示顱內(nèi)多個出血灶，包括右側(cè)頂枕葉較大血腫，左側(cè)頂葉小出血灶，雙側(cè)腦葉彌漫性皮質(zhì)表面鐵沉積

Figure 6 Cerebral amyloid angiopathy-related intracerebral hemorrhage. A: Multiple hemorrhages are shown in both hemispheres on brain CT in a case. The bigger one is located in the right frontoparietal junction, and the smaller one in the left frontal lobe. B: Multiple hemorrhages are found on brain magnetic resonance imaging-susceptibility-weighted imaging, including a large hematoma in the right parietal-occipital area, a small hematoma in the left parietal lobe, and disseminated superficial siderosis in both cerebral hemispheres in another case

腦淀粉樣發(fā)作是非腦葉出血CAA患者的一種臨床特征，主要表現(xiàn)為短暫性局灶性神經(jīng)障礙：短暫的（通常<30 min）、反復(fù)發(fā)作的、刻板的感覺異常等，與局灶皮質(zhì)小灶出血，如腦微出血（cerebral microbleed）、凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)^{［32, 33］}。

二、流行病學(xué)

近期我國基于社區(qū)的腦卒中流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在所有做了頭部CT/MRI的人群中，19.9%存在無癥狀性腔隙性腦梗死灶^［34］，尚缺乏關(guān)于急性缺血性腦小血管病社區(qū)流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)。我國基于醫(yī)院登記的研究發(fā)現(xiàn)小動脈閉塞型梗死（TOAST分型）占所有缺血性卒中的15.5%~39.6%，平均為30%^［5］，腔隙性腦梗死占比可達(dá)42.3%^［5，35］。我國高血壓相關(guān)腦出血占所有自發(fā)性腦出血（包括原發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血）的36.8%~54.9%，CAA相關(guān)腦出血約占11%~14.6%^{［22, 23, 24］}，前者高于發(fā)達(dá)國家（約35%），而后者低于發(fā)達(dá)國家（約20%）^［5，25］，提示可能與腦小血管病所致腦出血發(fā)病年齡在我國更年輕、在發(fā)達(dá)國家年齡更大相關(guān)^［5］。我國老齡化的加速必將帶來CAA相關(guān)腦出血的增加趨勢。在預(yù)后方面，急性腔隙性腦梗死雖然病灶較小、短期預(yù)后較好，但長期預(yù)后與其他類型的卒中亞型并無明顯差異。其3年復(fù)發(fā)率為20%，5年病死率為25%，常伴認(rèn)知功能下降、癡呆及精神行為異常等^［36］。高血壓相關(guān)腦出血和CAA相關(guān)腦出血的3個月病死率分別為15.9%~33%和21.0%~23.1%^{［22, 23，25］}，4年病死率分別為37.2%和54.0%^［37］。此外，急性出血性腦小血管病復(fù)發(fā)風(fēng)險高，CAA相關(guān)腦出血的年復(fù)發(fā)風(fēng)險高于高血壓相關(guān)腦出血（10.4%比1.6%）^［37］。腦葉出血的年復(fù)發(fā)風(fēng)險高于非腦葉出血（5%~14.3%比1.3%~2.9%）^［38］。雖然目前對于怎樣選用腦小血管病評價療效的結(jié)局指標(biāo)尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識^［4］，但對于急性腦小血管病，降低其發(fā)病和主要嚴(yán)重結(jié)局（死亡、殘疾和癡呆等）應(yīng)是預(yù)防和治療的主要目標(biāo)。

三、危險因素與病理機(jī)制

（一）危險因素

高齡、高血壓、糖尿病、吸煙及高血脂等是急性腦小血管病的主要危險因素。與非腔隙性腦梗死（其他類型腦梗死）相比，高血壓、糖尿病在急性腔隙性腦梗死患者中更常見^{［13，39, 40, 41, 42］}，但也有報道，除心房纖顫和頸動脈狹窄相對較少之外，其他血管危險因素二者相似^［43］。對急性腦微梗死的危險因素研究尚少。各種急性腦小血管病的危險因素比較見表1^{［2，13，32，39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63］}。

在出血性腦小血管病患者中，高血壓是高血壓相關(guān)腦出血明確的危險因素^［60］，但有研究發(fā)現(xiàn)在一些原發(fā)性深部出血而無高血壓的患者中，也出現(xiàn)了相似于高血壓性小血管病變的病理改變，因此，其發(fā)病機(jī)制需要更多研究。高齡、既往出血病史、載脂蛋白E（apolipoprotein E，ApoE）等位基因與CAA相關(guān)腦出血發(fā)病風(fēng)險增高相關(guān)^［2，32］。高血壓在CAA相關(guān)腦出血中的作用尚存爭議。有研究發(fā)現(xiàn)腦葉出血（主要為CAA病變所致）者高血壓比例顯著高于非卒中者^{［60, 61, 62］}。然而Ritter等^［63］的尸檢病理研究發(fā)現(xiàn)，血壓未得到控制的比例在腦葉出血和非腦出血組（部分對照為腦梗死）無顯著差異。由于上述研究對照組設(shè)置不一致，高血壓在CAA相關(guān)腦出血中的作用還需更多研究進(jìn)行探索。

（二）發(fā)病機(jī)制

1. 急性缺血性腦小血管?。簩τ诩毙匀毖阅X小血管病發(fā)病機(jī)制的探討經(jīng)歷了基于尸檢病理解剖、危險因素推理、高分辨磁共振技術(shù)及現(xiàn)代分子病理研究等發(fā)展歷程。20世紀(jì)60年代開始Fisher通過一系列仔細(xì)的尸體病理解剖研究^{［12, 13，64, 65, 66］}，提出了“腔隙假說”，認(rèn)為腔隙性腦梗死是由于40~900 μm穿通動脈（penetrating artery）閉塞導(dǎo)致腦組織缺血壞死所致，高血壓所致的脂質(zhì)玻璃樣變（lipohyalinosis）是最重要的病理機(jī)制^{［67, 68］}。1989年，Caplan以尸檢血管病理學(xué)為基礎(chǔ)，提出了穿支動脈口粥樣硬化性疾?。╞ranch atheromatous disease，BAD）的概念，認(rèn)為動脈粥樣硬化所致的穿支動脈口狹窄或閉塞也是導(dǎo)致腔隙性腦梗死的病理機(jī)制之一，表現(xiàn)為載體動脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致穿支動脈開口部狹窄或閉塞，載體動脈的粥樣硬化斑塊延伸至穿支動脈開口處及穿支動脈起始部的微動脈粥樣硬化3種病理形式^［69］。尸檢也證實小動脈硬化^［70］和栓塞機(jī)制^{［12，64, 65］}也參與了腔隙性腦梗死的發(fā)生。目前關(guān)于BAD是腦小血管病的發(fā)病機(jī)制之一或是一個獨立疾病的認(rèn)識尚不統(tǒng)一。長期以來因腔隙性腦梗死病情較輕很難開展尸檢或活檢，而在活體又難以無創(chuàng)性觀察到腦小血管的管壁病理改變。因此，腦小血管病的發(fā)病機(jī)制常常只能基于血管危險因素和梗死灶影像特點來間接推測。早期研究發(fā)現(xiàn)，腔隙性腦梗死與皮質(zhì)腦梗死危險因素?zé)o顯著差異^［41］，提示除傳統(tǒng)認(rèn)識的病理機(jī)制主要為小動脈玻璃樣變以外，動脈粥樣硬化可能也是腔隙性腦梗死的重要病理改變^{［41，69］}。近期，Jiang等^［71］利用全腦高分辨核磁技術(shù)研究也發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化疾病是急性單發(fā)皮質(zhì)下梗死患者的主要病因機(jī)制，并發(fā)現(xiàn)大腦中動脈的上壁斑塊可導(dǎo)致相應(yīng)豆紋動脈縮短及分支減少從而導(dǎo)致了急性皮質(zhì)下梗死的發(fā)生，首次基于活體影像證實了Calplan基于尸檢提出的“穿支動脈粥樣硬化性疾病”的概念，并進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)豆紋動脈形態(tài)學(xué)變化聯(lián)合腦深部白質(zhì)病變有助于鑒別急性單發(fā)皮質(zhì)下梗死病因機(jī)制的異質(zhì)性^［72］。超高場強7 T-MRI影像技術(shù)也證實豆紋動脈減少與腔隙性腦梗死或單發(fā)皮質(zhì)下腦梗死的發(fā)生相關(guān)^{［73, 74］}。高分辨磁共振血管壁成像及超高場強核磁技術(shù)對穿支動脈的顯示為探討急性腔隙性腦梗死的發(fā)病機(jī)制提供了新途徑。精準(zhǔn)的病因機(jī)制分型，是探索急性腔隙性腦梗死個體化治療的基礎(chǔ)。

現(xiàn)代分子病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮功能衰竭及血腦屏障破壞等在腦小血管病的發(fā)生中發(fā)揮了重要作用^{［75, 76, 77, 78］}。針對分子血管病理的靶向治療，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、修復(fù)血腦屏障的藥物研究可能是未來腦小血管病治療研究的關(guān)注點。微梗死的發(fā)病機(jī)制可能與小動脈閉塞^［79］、微靜脈病變^［17］、腦低灌注^［80］、心源性或動脈源性栓塞相關(guān)^［79］。

2. 急性出血性腦小血管?。涸诟哐獕合嚓P(guān)腦出血中，高齡及高血壓等血管危險因素作用于深部灰質(zhì)核團(tuán)和深部白質(zhì)的穿支動脈終末端，導(dǎo)致中膜平滑肌細(xì)胞減少、脂質(zhì)透明變性和纖維素樣壞死（即小動脈硬化）。近年發(fā)現(xiàn)，末端小動脈粥樣硬化（微粥樣硬化斑）及微小動脈瘤形成也可能是這類患者的病理改變。CAA的特征性病理改變?yōu)锳β進(jìn)行性沉積于軟腦膜和大腦皮質(zhì)表層的小-中動脈（直徑<2 mm）、小動脈及毛細(xì)血管壁內(nèi)，隨著年齡增長而加重^［2，32］。嚴(yán)重時，小動脈擴(kuò)張并破裂出血^［81］，病理檢查顯示發(fā)生出血的CAA患者年齡多大于70歲^［32］。ApoE等位基因可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常從而促進(jìn)Aβ沉積并改變沉積了Aβ的血管結(jié)構(gòu)，引致小血管破裂出血^［32］。

在持續(xù)高血壓或其他危險因素及短期血壓波動等因素的作用下，腦小血管病變持續(xù)進(jìn)展突破閾值時，可導(dǎo)致血管閉塞缺血或破裂出血而發(fā)生急性臨床事件^［82］。血壓的驟升更多引起出血事件，而缺血事件的血壓波動相對平穩(wěn)^［83］。雖然高血壓在CAA相關(guān)腦出血中的作用存在爭議，但PROGRESS試驗發(fā)現(xiàn)，降壓治療可以降低未來發(fā)生CAA相關(guān)腦出血的風(fēng)險，提示高血壓可能與CAA存在一定程度的因果或疊加關(guān)系^［32］，但需要更多證據(jù)支持。

四、預(yù)防與治療

目前，急性腦小血管病的治療和預(yù)防總體與一般腦梗死或腦出血原則一致，可參照中國急性缺血性腦卒中急性期處理、一級預(yù)防、二級預(yù)防和腦出血指南^{［21，84, 85, 86］}。基于急性腦小血管病病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行更加精準(zhǔn)的個體化防治是未來的方向。在一級預(yù)防階段，急性腦小血管病與各類卒中的預(yù)防原則一致。以下是對臨床實踐中急性期和二級預(yù)防中與急性腦小血管病相關(guān)的一些特殊問題的思考，值得進(jìn)一步關(guān)注和研究（但目前尚未被指南推薦）。

1.靜脈溶栓：對腔隙性腦梗死是否需要溶栓尚存爭議，目前指南中的靜脈溶栓選擇沒有對其進(jìn)行排除。未來對于確定為與動脈粥樣硬化或栓塞相關(guān)的急性腔隙性腦梗死，考慮靜脈溶栓應(yīng)該是合理的，但對于確定為與單純脂質(zhì)玻璃樣變（小動脈硬化）相關(guān)的急性腔隙性腦梗死，特別是伴較多出血性腦小血管病標(biāo)志物者，靜脈溶栓的益處和致出血的風(fēng)險需要進(jìn)一步研究。但因目前臨床很難準(zhǔn)確區(qū)別小血管病變是由動脈粥樣硬化還是脂質(zhì)玻璃樣變引起，故當(dāng)前指南尚無特別推薦意見。探索在活體鑒別小血管病病理改變的方法對于精準(zhǔn)選擇可靜脈溶栓的急性腔隙性腦梗死患者很有意義。

2.血壓控制：目前對腦卒中急性期是否應(yīng)積極降壓仍存爭議。對于高血壓小動脈硬化引起的急性缺血性和出血性腦小血管病，積極降壓治療可能是更有效的措施。對于伴高血壓的CAA相關(guān)腦出血患者，降壓治療也應(yīng)重視但需更多研究。

3.他?。簩Υ_定為動脈粥樣硬化相關(guān)的急性腔隙性腦梗死或微梗死患者，長期強化他汀治療是合理的，而對單純小動脈硬化引起的急性缺血性腦小血管病，長期強化他汀治療的合理性有待探討。

4.雙重抗血小板：目前雙重抗血小板治療的隨機(jī)對照試驗證據(jù)只限于對輕型腦梗死（NIHSS評分≤3分）在3周內(nèi)進(jìn)行。根據(jù)病理機(jī)制進(jìn)行更長期雙重抗血小板治療的選擇可能是合理的，例如對動脈粥樣硬化相關(guān)的急性腔隙性腦梗死或微梗死患者，可考慮更長期的雙重抗血小板治療，而單純小動脈硬化引起的急性缺血性腦小血管病，特別是伴有較多出血性腦小血管病標(biāo)志物時，長期雙重抗血小板治療需要慎重，有待臨床對照研究予以證實。

5.其他特異性治療：針對腦小血管病機(jī)制的靶向治療，如內(nèi)皮素拮抗劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子、一氧化氮制劑、磷酸二酯酶3或5抑制劑、前列腺素類等藥物^{［87, 88, 89］}對急性缺血性腦小血管病的療效和安全性需要進(jìn)一步研究。

6.因為小動脈閉塞型腦梗死和腦出血患者的非急性腦小血管病標(biāo)志物與卒中復(fù)發(fā)顯著相關(guān)^{［90, 91, 92］}，故在臨床工作中，有條件時可對此類患者進(jìn)行MRI 梯度回波序列-T₂^*或磁敏感加權(quán)成像檢查，以明確非急性腦小血管病標(biāo)志物的負(fù)擔(dān)，從而更準(zhǔn)確地對患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行分層^［21］。