中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血

Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage

蛛網(wǎng)膜下腔，位于蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間，正常情況下充滿腦脊液。

當(dāng)血液流入了蛛網(wǎng)膜下腔，則被稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH，簡稱蛛血)。

大多數(shù)蛛血由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致，但也有15%～20%的蛛血患者，在初始的全腦血管造影中未發(fā)現(xiàn)確切的血管病變。

非動(dòng)脈瘤性蛛血的原因可能有很多，出血機(jī)制不明。

發(fā)現(xiàn)

1985年，一項(xiàng)病例系列研究確立了中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛血這個(gè)名稱，患者CT顯示特征性的局部出血，而腦血管造影正常，病程為良性。因此，識(shí)別這類患者，可減少有創(chuàng)的診斷性檢查，從而降低并發(fā)癥。

流行病學(xué)

流行病學(xué)據(jù)報(bào)道，中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛血，在非動(dòng)脈瘤性蛛血中的占比為21%～68%不等。匯總的平均發(fā)病年齡為53歲，報(bào)道的病例年齡范圍甚廣，為3～90歲。

此型蛛血并沒有明顯的女性好發(fā)傾向。

病例對(duì)照研究表明，高血壓和吸煙依然是此型蛛血的危險(xiǎn)因素。

病因和發(fā)病機(jī)制

動(dòng)脈瘤性中腦周圍蛛血

只有2%～9%的中腦周圍蛛血患者的病因是囊狀動(dòng)脈瘤破裂。這些病例的動(dòng)脈瘤起源于后循環(huán)：基底動(dòng)脈尖、椎-基底動(dòng)脈結(jié)合部、小腦后下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈。

后循環(huán)動(dòng)脈瘤比前循環(huán)動(dòng)脈瘤少見。當(dāng)后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，引起中腦周圍蛛血的幾率不到17%。

中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛血

在大多數(shù)情況下，中腦周圍蛛血不是由動(dòng)脈瘤破裂引起，病因仍不清楚。出血來源可能有：

●穿通支動(dòng)脈破裂

●靜脈來源

●基底動(dòng)脈壁血腫

●其他原因：隱匿性血管畸形破裂、高頸段硬脊膜動(dòng)靜脈瘺、海綿狀血管瘤或毛細(xì)血管擴(kuò)張

臨床表現(xiàn)

最常見的癥狀是突發(fā)頭痛、惡心和嘔吐。腦膜刺激征和畏光也有報(bào)道。

大約85%患者的頭痛是瞬間發(fā)作，其余患者是逐漸發(fā)作，在數(shù)分鐘內(nèi)而不是幾秒內(nèi)發(fā)病。大約10%的患者有短暫的局灶性缺陷，包括感覺癥狀、肌無力、步態(tài)障礙和言語終止。

診斷性評(píng)估

對(duì)于滿足以下具體CT診斷標(biāo)準(zhǔn)、且至少進(jìn)行了1種血管造影檢查未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的患者，可診斷為中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛血。

具體影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)必須全部符合：

①在發(fā)作后72小時(shí)內(nèi)完成診斷性頭顱CT平掃。

②出血中心位于橋前池、腳間池、或鞍上池，緊鄰腦干前方并與之相接。

③出血局限于橋前池、腳間池、鞍上池、腳池、環(huán)池、和/或四疊體池、和/或小腦延髓池。

④出血沒有延伸到大腦外側(cè)裂、或大腦縱裂。

⑤腦室內(nèi)出血僅限于不完全充滿第四腦室、及側(cè)腦室枕角。

⑥無腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。

影像檢查

首選DSA — 在現(xiàn)有檢查中，DSA檢查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分辨率最高，并且仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

多排CTA作為替代選擇 — 在CTA和MRA這兩項(xiàng)無創(chuàng)性血管造影技術(shù)中，在檢查急性蛛血方面關(guān)于CTA的研究最為充分。

蛛血患者，在初次檢查后復(fù)行DSA檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的幾率為2%～24%。

本期要點(diǎn)

中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指一種蛛血亞型，患者的CT顯示特征性的局部出血，腦血管造影正常，病程為良性。

●2%～9%的中腦周圍蛛血是由后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致。其余大部分病例為中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛血，無明確病因。

●此型蛛血，與動(dòng)脈瘤性蛛血的臨床表現(xiàn)有重疊之處，包括：突發(fā)頭痛、腦膜刺激征、畏光、惡心和嘔吐?？傮w而言，此型蛛血的臨床表現(xiàn)比動(dòng)脈瘤性蛛血更輕。

●通過頭顱CT可診斷此型蛛血，突發(fā)頭痛的患者都應(yīng)緊急行頭顱CT檢查。

確定此型蛛血的CT表現(xiàn)包括：①出血局限于腦干前方的中腦周圍腦池；②出血可能延伸至環(huán)池或大腦外側(cè)裂的基底部并少量溢入腦室，③但是不會(huì)進(jìn)入外側(cè)裂的外側(cè)部以及大腦縱裂前部。

●對(duì)于發(fā)現(xiàn)此型蛛血患者，處理方式與其他動(dòng)脈瘤性蛛血相同。

●此型蛛血患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于動(dòng)脈瘤性蛛血患者?；颊邞?yīng)接受臨床監(jiān)測，以確定是否發(fā)生臨床血管痙攣、腦積水、低鈉血癥及心臟并發(fā)癥。

●除了進(jìn)行監(jiān)測外，此型蛛血患者并不需要其他特殊處理。然而，建議預(yù)防性使用尼莫地平來緩解潛在的血管痙攣并發(fā)癥，直到隨訪影像學(xué)檢查排除腦動(dòng)脈瘤。

●總體而言，此型蛛血患者的長期預(yù)后極佳。

持續(xù)性嗅覺喪失是一種少見的此型蛛血的并發(fā)癥(5%)。