來(lái)自文獻(xiàn)：Alexander BD ,  Lamoth F , Heussel CP,et al. Guidance on Imaging for Invasive Pulmonary Aspergillosis and Mucormycosis: From the Imaging Working Group for the Revision and Update of the Consensus Definitions of Fungal Disease from the EORTC/MSGERC. Clin Infect Dis . 2021 Mar 12;72(Suppl 2):S79-S88.

馬志明編譯

背景：侵襲性真菌病 (IFD) 疑似的臨床影像學(xué)在疾病的早期發(fā)現(xiàn)中具有重要作用，有助于指導(dǎo)進(jìn)一步的檢測(cè)和治療。最近發(fā)表了EORTC/MSGERC中IFD的修訂定義，并明確了成像在IFD定義中影像學(xué)的作用。在這里，我們提供證據(jù)支持這些修訂的診斷指南。

方法：我們綜述了用于描述IFDs的影像模式和技術(shù)數(shù)據(jù)。 結(jié)果：容積高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT) 是肺成像的首選方法。盡管CT影像學(xué)表現(xiàn)不是IFD的病理特征，但在適當(dāng)?shù)呐R床背景下，暈輪征（halo sign）高度提示侵襲性肺曲霉菌病 (IPA)，并與疾病的特定階段相關(guān)。ACS不是IFD的特異性表現(xiàn)，發(fā)生在感染的后期。相反，反暈征和低密度征是典型的肺毛霉菌病表現(xiàn)，但較少發(fā)生。在非癌癥人群中，侵襲性肺曲霉菌病和毛霉菌病都與 “非典型” 非結(jié)節(jié)性表現(xiàn)相關(guān)，包括實(shí)變和磨玻璃影。

結(jié)論：IFD的統(tǒng)一定義可以提高臨床研究質(zhì)量，并有助于在臨床實(shí)踐中鑒診IFD與其他病理學(xué)表現(xiàn)。肺的放射學(xué)評(píng)估是IFD診斷性病情檢查和管理的重要組成部分。定期復(fù)習(xí)IFD患者影像學(xué)特征性表現(xiàn)的研究將為將來(lái)的診斷指南提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：侵襲性真菌病; 影像學(xué); 放射學(xué); 曲霉菌病; 毛霉菌病  

       侵襲性真菌病 (IFD) 仍然是高發(fā)病率和高死亡率的重要原因。IFD的統(tǒng)一定義將促進(jìn)臨床研究質(zhì)量的提高，并有助于將IFD與臨床實(shí)踐中所遇到的其他疾病相鑒診。最近發(fā)表了EORTC/MSGERC中IFD的修訂定義，并明確了IFD定義的影像學(xué)作用 [1] (表1)。    

       IFD疑似的臨床影像學(xué)表現(xiàn)有助于早期發(fā)現(xiàn)，并有助于指導(dǎo)進(jìn)一步的檢查。雖然特異性病變的存在可能增加IFD的可能性，但通過(guò)臨床影像學(xué)診斷IFD缺乏特異性。IFD典型的影像學(xué)表現(xiàn)包括結(jié)節(jié)、腫塊、節(jié)段性或亞節(jié)段性實(shí)變、肺不張、磨玻璃影、樹(shù)芽型、空洞，或胸腔積液 [2] (表2)。然而，這些影像學(xué)表現(xiàn)可在其他肺部感染或炎癥過(guò)程中遇到。在特定的臨床背景下，暈征 (HS) 、反暈征、低密度征 (HDS) 和空氣新月征 (ACS)等表現(xiàn)可更好的區(qū)別霉菌感染和非真菌性肺炎。由于放射學(xué)和其他診斷技術(shù)以及治療和預(yù)后評(píng)估在過(guò)去20年發(fā)生了顯著的變化，因此臨床研究往往無(wú)法進(jìn)行比較，妨礙了確定各種放射學(xué)病變表現(xiàn)對(duì)IFD的實(shí)際特異性。此外，關(guān)于IFD的影像學(xué)表現(xiàn)的結(jié)論是根據(jù)IFD擬診（possible）或臨床診斷（probable）而得出，IFD不一定真實(shí) [1]。雖然影像學(xué)仍然是IFD診斷的基石，但選擇最佳檢測(cè)和有價(jià)值的結(jié)果以確?？煽亢途_診斷仍然存在爭(zhēng)議。本綜述的目的是評(píng)估影像學(xué)在成人肺IFD診斷和治療中的作用，重點(diǎn)是侵襲性肺曲霉菌病 (IPA) 和肺毛霉菌病 (PM)。

IFD診斷的影像學(xué)檢查

       多種成像技術(shù)有助于診斷和評(píng)估胸部疾病，包括胸部x線(xiàn) (CXR) 、計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT) 、磁共振成像 (MRI)和正電子發(fā)射斷層掃描 (PET)。這些程序的原理、獲益和潛在的危害將在下面討論。

CXR

       免疫受損宿主的CXR由于其敏感性低，尤其是在肺炎的早期檢測(cè)中，目前應(yīng)用較少。與低劑量和超低劑量CT技術(shù)相比，低輻射的益處有所下降，而CT的可用性有所提高。數(shù)字x線(xiàn)照片的后處理，包括限制見(jiàn)到重疊肋骨影技術(shù)，增加了局灶性陰影的能見(jiàn)度。然而，與CT相比，這些技術(shù)不能彌補(bǔ)CXR的整體對(duì)比度分辨率較低。許多病變，尤其是小結(jié)節(jié) (<10 mm)，將難以與其他實(shí)質(zhì)病變區(qū)分; 因此，對(duì)于機(jī)會(huì)性肺部感染的可靠性診斷方面，CXR的有效性受到限制[3，4]。

CT

       容積薄層 (高分辨率) CT，層厚約1 mm是肺成像的首選方法。可能使用以碘為基礎(chǔ)的造影劑; 潛在的不良事件包括過(guò)敏反應(yīng)和造影劑腎病 [5，6]。 如果發(fā)現(xiàn)典型的血管相關(guān)病變，需要對(duì)比增強(qiáng)的CT血管造影可以顯示血管侵襲性病變。由于肺組織固有的較高對(duì)比度，通常不需要靜脈對(duì)比增強(qiáng)來(lái)評(píng)估IFD [7-9]。

       輻射劑量是擬行CT檢查患者的重要考慮因素。胸部CT所需的輻射劑量高度依賴(lài)于掃描儀和采集技術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)的胸部CT放射劑量(2-4 mSv)大約比常規(guī)的CXR (0.1 ~ 0.2 mSv)高10-40倍，其使用先進(jìn)的基于降低噪音程序的先進(jìn)模型具有更現(xiàn)代的采集技術(shù)，允許低劑量采集，僅比CXR劑量高5倍(<1 msv)。因?yàn)樵S多疑似IFD的患者存在潛在的惡性腫瘤，并且接受了化療或放療 (與診斷性CT掃描相比，放療劑量高5000-60000倍)。診斷性輻射的可能和晚期負(fù)性副作用的影響似乎不太相關(guān) [10-12]。

       在免疫功能低下患者中，CT影像對(duì)于IFD的診斷可以提高IPA的早期診斷和治療 [1-3，13-15]。薄層CT成像可以在感染早期發(fā)現(xiàn)明顯的病變，而常規(guī)CXR成像不能發(fā)現(xiàn)或不能發(fā)現(xiàn)特征性的病變[13-15]。橫斷面技術(shù)，如CT和MRI是唯一能發(fā)現(xiàn)IPA典型病變的成像模式，如HS或ACS [14，16]。此外，CT在IFD的隨訪(fǎng)中可以監(jiān)測(cè)病變大小，確定潛在的并發(fā)癥，如血管侵襲或支氣管受壓，并發(fā)現(xiàn)感染后期的典型影像學(xué)表現(xiàn)，這可能與治療效果和預(yù)后相關(guān) [17-19]。

MRI

       與CT相比，MRI的主要優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有電離輻射且實(shí)體器官分辨率高[20，21]。然而，也有一些明顯的缺點(diǎn)。首先，由90% 空氣組成的肺部質(zhì)子相對(duì)缺乏，這意味著實(shí)際上信噪比很低。其次，與肺部氣體-組織界面相關(guān)的磁敏感性偽影導(dǎo)致MR信號(hào)迅速減少; 心臟/呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)圖像質(zhì)量產(chǎn)生影響。最常見(jiàn)的禁忌癥是植入裝置 (例如，起搏器、某些顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾或血流動(dòng)力學(xué)支持裝置) 以及幽閉恐怖癥[22, 23]。

       具有短回波時(shí)間的高速梯度系統(tǒng)和序列增加了MRI在IFD診斷中的作用，作為一種替代選擇，其敏感性和特異性與CT相當(dāng) [16，24-29]。MRI可以在早期階段發(fā)現(xiàn)與出血相對(duì)應(yīng)的高信號(hào)T1-加權(quán)圖像的結(jié)節(jié) [30，31]。在晚期 (通常在癥狀出現(xiàn)后 ≥ 10天)，其靶向征象定義為T(mén)1-加權(quán)圖像上釓增強(qiáng)的高信號(hào)邊緣區(qū)域，T2-加權(quán)圖像的反向靶征象強(qiáng)烈提示IPA [25-27，30，31]。盡管如此，獲得高質(zhì)量的MR圖像需要一個(gè)精細(xì)的技術(shù)優(yōu)化，要求患者能夠充分合作，在20-30分鐘的項(xiàng)目表時(shí)間內(nèi)屏住呼吸20-50次10-20秒。

PET/CT成像

       PET顯像中臨床上最常用的放射性核素是18-氟-2-脫氧葡萄糖 (FDG)，其被轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)并積聚。單獨(dú)PET成像的一個(gè)缺點(diǎn)是圖像本身分辨率較差; 然而，隨著PET/CT裝置的發(fā)展，已經(jīng)被克服這種局限性。FDG-PET成像的主要作用是許多腫瘤細(xì)胞具有較高的代謝活性 (與正常組織比較)，反過(guò)來(lái)，這需要表面葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)增加 [32]。FDG攝取的親和力被計(jì)算并報(bào)告為標(biāo)準(zhǔn)化攝取值 (SUV)。SUV超過(guò)2.5會(huì)增加惡性疾病的可能性 [33,34]。FDG也在腦、心肌和活化的粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞中蓄積 [35]?；罨牧＜?xì)胞和巨噬細(xì)胞的聚集為PET尋找炎癥性疾病的焦點(diǎn)提供了可能性作用 [36]。

       炎性細(xì)胞募集的感染性病變 (類(lèi)似癌細(xì)胞，也有很高的代謝率) 也可能顯示出FDG親和力升高，導(dǎo)致PET/CT掃描誤診為癌癥的假陽(yáng)性[37-40]。在某些情況下，這種假定的癌癥病變最終歸因于IPA [41,42]。已經(jīng)評(píng)估了FDG-PET在補(bǔ)充CT影像的IFD初步診斷和隨訪(fǎng)方面中的作用 [43-47]。

IPA相關(guān)的CT表現(xiàn)

       IPA的CT特征與免疫缺陷的類(lèi)型或程度以及潛在的宿主疾病相關(guān)。不應(yīng)低估免疫抑制程度對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)的影響，因?yàn)闄z測(cè)到的病變是免疫系統(tǒng)對(duì)感染的反應(yīng)。在嚴(yán)重的免疫抑制期 (如中性粒細(xì)胞減少期)，免疫反應(yīng)可能非常受限。在免疫恢復(fù)/重建過(guò)程中，反應(yīng)會(huì)增加，病變可能會(huì)擴(kuò)大，這并不一定意味著治療失敗。  

       邊界清楚的病灶 (結(jié)節(jié)) 是IPA的主要影像學(xué)表現(xiàn) [48,49]。結(jié)節(jié)可能具有某些輔助體征，如周?chē)哪ゲＡp暈征 (HS)，更提示IPA，代表疾病的某些階段 [18，19，48-52]。IPA的非特異性和不太常見(jiàn)的表現(xiàn)包括實(shí)變、空洞病變、胸腔積液、磨玻璃影、樹(shù)狀征芽病變和肺不張 [48，49，53，54] (表2)。

結(jié)節(jié)

       結(jié)節(jié)定義為圓形陰影，至少具有中等程度的邊緣，最大直徑不超過(guò)30mm [55] (圖1)。在血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中，結(jié)節(jié)是CT上最常見(jiàn)的病變，與細(xì)菌或病毒感染相比，在IFD中更常見(jiàn) [48，50，56]。然而，結(jié)節(jié)對(duì)IPA無(wú)特異性，也可見(jiàn)于肺部惡性腫瘤、淋巴瘤、繼發(fā)性惡性腫瘤和細(xì)菌感染。在最初出現(xiàn)時(shí)，小結(jié)節(jié)也很常見(jiàn) [49，55] (散在的、圓形的、局灶性混濁，至少呈軟組織衰減，其直徑不大于3mm)。 在多個(gè)肺葉中呈廣泛分布的孤立性或少數(shù)結(jié)節(jié)影更提示真菌感染，而在免疫功能低下的患者中呈局灶性節(jié)段性的多發(fā)性、簇集性、小葉中心小結(jié)節(jié)，更提示細(xì)菌性或病毒性肺炎 [57,58]。

圖1.患者為原位肝移植受者并發(fā)侵襲性曲霉菌病，其胸部CT顯示雙側(cè)結(jié)節(jié)影。

       IPA是實(shí)體器官移植受者肺結(jié)節(jié)的常見(jiàn)原因 [59-61]。在肝移植受者中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié) (直徑10-30毫米) 很普遍，提示IFD [59-64]。在肺移植受者中，孤立性大結(jié)節(jié) (通常無(wú)病灶周?chē)鷷炚? 可能代表IPA或其他原因，如肺癌或移植后淋巴增生性疾病 [59-61]?？赡艽嬖谛∪~中心的樹(shù)芽結(jié)節(jié)影，提示小氣道炎癥性疾病 [60,61]。使用連續(xù)CT監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)性病變的演變已被證明可用于IPA隨訪(fǎng)和評(píng)估惡性血液病患者的預(yù)后 [18，50，65]。

暈征（HS）

       “暈征” 一詞是指在胸部CT上被磨玻璃暈輪包圍的肺結(jié)節(jié)或腫塊，其相當(dāng)于肺泡出血包圍的肺梗死區(qū) [14，66] (圖2A，2B)。暈輪不一定具有一個(gè)完整的360 ° 邊緣，其可能受到胸膜、裂間隙或鄰近亞節(jié)段肺不張的限制。在235例臨床診斷的IPA病例的大型隊(duì)列中，大多數(shù)為惡性血液病，患病率為61% [48]。HS對(duì)IPA的敏感性數(shù)值不一，與宿主的免疫抑制程度和感染分期相關(guān)，但特異性有限 [67]。 一般來(lái)說(shuō)，在血液系統(tǒng)惡性腫瘤和中性粒細(xì)胞減少的患者中，> 70% 的IPA病例在基線(xiàn)CT (癥狀開(kāi)始時(shí)) 出現(xiàn)HS [49-51，68]。在此人群中，HS的發(fā)生率隨著時(shí)間的推移而迅速下降 (7天后 <40%，14天后 <20%) [50,51]。 據(jù)報(bào)道，在其他較少發(fā)生嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少的人群中，HS的敏感性較低，如造血干細(xì)胞移植受者的移植物抗宿主病、實(shí)體器官移植受者或重癥監(jiān)護(hù)病房患者 [53，54，56，59，62-64，68，69]。在兒科人群中，HS的發(fā)生率較低 [70，71]。

       在一些研究中，據(jù)報(bào)道HS對(duì)IPA的診斷其特異性 >90% 和陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值 >60%[16、56、62、68]。 然而，在其他研究中，包括2例僅經(jīng)活檢證實(shí)的IPA，據(jù)報(bào)道其特異性較低，且與真菌性肺炎缺乏關(guān)聯(lián) [57，72-74]。在對(duì)61例患者的研究中，HS提示49 例(80%) 經(jīng)證實(shí)由曲霉菌屬或粘液科引起的肺炎[75]。 在隱球菌病、結(jié)核和念珠菌病中，CT上可見(jiàn)結(jié)節(jié)伴出血導(dǎo)致HS的報(bào)道 [66，73，76-79]。已經(jīng)評(píng)估了HS的預(yù)后意義，其存在與生存率的提高有關(guān)，可能與早期發(fā)現(xiàn)提示早期開(kāi)始抗真菌治療有關(guān) [48,49]。

圖2. A，急性白血病伴侵襲性肺曲霉菌病患者，其CT圖像顯示右肺下葉2.5cm結(jié)節(jié)伴磨玻璃影暈征和空氣支氣管征。B，中性粒細(xì)胞減少癥患者，出現(xiàn)發(fā)熱，臨床診斷為侵襲性肺曲霉菌病，其CT表現(xiàn)顯示左上葉見(jiàn)圓形實(shí)變，伴磨玻璃影暈征。

反暈征（RHS）     

      反暈征 (RHS)為一個(gè)磨玻璃樣陰影的區(qū)域，其周?chē)嬖谝粋€(gè)實(shí)變環(huán)，最初描述見(jiàn)于隱源性機(jī)化性肺炎(COP)患者 [80] (圖3，4A)。在血管侵襲性真菌病的組織病理學(xué)檢查中，RHS對(duì)應(yīng)于梗死肺組織周?chē)闹車(chē)鲅?[66]。這種CT征也稱(chēng)為 “環(huán)礁征”，可見(jiàn)于多種疾病，包括肺梗死 (繼發(fā)于血栓栓塞) 、結(jié)節(jié)病和結(jié)核 [81-85]。最近的一項(xiàng)研究表明，它在肺毛霉菌病（PM）患者中比IPA更常見(jiàn) (54% 對(duì)比 6%; P < .001) [86]。

圖3.急性白血病伴肺毛霉菌病 (根霉屬)， CT顯示左下葉見(jiàn)4.5 × 4cm的實(shí)變病灶，其中央出現(xiàn)磨玻璃影 (反暈征)，部分延伸至胸膜。 

空氣新月形征

       空氣新月形征（ACS）是將空洞壁與內(nèi)部團(tuán)塊隔開(kāi)的外周新月形空氣集聚 (圖4B)。在IPA患者中，當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)壞死組織吸收時(shí)，可在CT上見(jiàn)到ACS [17]。與HS比較，在IPA的后期階段可以觀(guān)察到ACS，在IPA最初診斷后2周出現(xiàn)其CT典型影像表現(xiàn)，通常在出現(xiàn)完整的空洞之前出現(xiàn)ACS [50-52]。在IPA的隨訪(fǎng)影像中，可觀(guān)察到多達(dá)一半到3分之2的病例，但在最初表現(xiàn)時(shí)通常不存在; 因此，其診斷價(jià)值有限 [50-52]。此外，在非血液病患者或兒科人群中很少觀(guān)察到ACS [54，63，69-71]。在其他真菌感染 (特別是PM) 、細(xì)菌感染和非感染性疾病中也有報(bào)道出現(xiàn)ACS [77，87-89]。一般來(lái)說(shuō)，ACS和空洞的發(fā)生通常與中性粒細(xì)胞的恢復(fù)有關(guān) [51，54，90]。

圖4. 急性髓細(xì)胞白血病伴侵襲性曲霉菌病患者，其胸部CT顯示右下葉3.5 cm團(tuán)塊伴反暈征。A，9天后，中央壞死縮小，進(jìn)展成一個(gè)較小的真菌球，而周?chē)谋”谧兊每梢?jiàn)。B，來(lái)自滋養(yǎng)的支氣管，空氣流入空洞區(qū)，通過(guò)周?chē)仔曰钚苑谓M織的空洞和較小的中央壞死球之間的空氣形狀可見(jiàn)到空氣新月形征。 

低密度征（HDS）

       非增強(qiáng)CT上顯示的低密度征（HDS）是一個(gè)低衰減的散在中心區(qū)域，可見(jiàn)于實(shí)變病灶或腫塊內(nèi)中心 [19] (圖5)。這一發(fā)現(xiàn)對(duì)應(yīng)于血管侵襲性真菌 (如曲霉菌或毛霉) 引起的梗死區(qū)，并先于空洞 [19]。HDS的可見(jiàn)性在軟組織重建克諾值（soft reconstruction kernels）和窗口水平上進(jìn)行了優(yōu)化，增加了小衰減差異的可見(jiàn)度。與此對(duì)照，RHS的中心磨玻璃成分特征最常見(jiàn)于肺窗。中心壞死可能與充滿(mǎn)空氣的支氣管突然停止 (支氣管截?cái)? 有關(guān)，表明潛在的實(shí)質(zhì)性扭曲。在一個(gè)系列研究中發(fā)現(xiàn)30% 的IPA病例中出現(xiàn)HDS，而在免疫抑制的非真菌性肺炎患者的對(duì)照組中則沒(méi)有未發(fā)現(xiàn)HDS [19]。另一項(xiàng)研究報(bào)道，在肝移植受者中，25例(68%)并發(fā)IPA中有17例出現(xiàn)HDS [61]。在非中性粒細(xì)胞減少和非免疫抑制人群中，這種征象的發(fā)生率可能更高 [91]。HDS出現(xiàn)于初次發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后1周和ACS發(fā)生前1周?？赡艽鞩PA的中間放射學(xué)分期，有助于IPA的輔助診斷 [19]。

圖5.CT顯示右上葉有一個(gè)三角形狀的7cm團(tuán)塊影，伴1.5 cm大小的低密度區(qū)，提示中心壞死。A，為了發(fā)現(xiàn)可能的血管侵襲，5天后行對(duì)比增強(qiáng)CT檢查。B，增強(qiáng)CT顯示中心壞死，顯影好于初始的平掃CT。

IPA的其它表現(xiàn)

      IPA患者并發(fā)肺部感染和非感染性肺病相對(duì)常見(jiàn)，可能影響影像學(xué)表現(xiàn)。文獻(xiàn)已報(bào)道，在20%-50% 的IPA病例中已發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊、實(shí)變區(qū)或磨玻璃影，這可能代表實(shí)體器官移植的主要模式 [48，49，59，61，63，92] (圖6)。CT所顯示的與樹(shù)芽征相關(guān)的支氣管壁增厚是肺移植受者并發(fā)氣道侵襲性曲霉菌病的常見(jiàn)表現(xiàn)，但在IPA中少見(jiàn) [59，60] (圖7)。這些發(fā)現(xiàn)可能是肺移植受者IPA的唯一影像學(xué)征象，因?yàn)榭赡軟](méi)有典型的大結(jié)節(jié)病變 [54，59，63]。在骨髓再生障礙恢復(fù)的患者中，其晚期觀(guān)察到出現(xiàn)空洞的頻率很高 (50%-75% 例)，但在早期未見(jiàn)到空洞，而不能預(yù)測(cè)并發(fā)IPA [52，54，90]。膿胸 (感染性胸腔積液) 不常見(jiàn)，但預(yù)后不良 [53,93-95]。最近觀(guān)察到重癥監(jiān)護(hù)病房重癥流感患者IPA發(fā)病率的增加也提出了診斷上的挑戰(zhàn)，因?yàn)榉尾坎∽內(nèi)狈μ禺愋?，其胸部CT表現(xiàn)與細(xì)菌性肺炎相似 [96]。

圖6.中性粒細(xì)胞減少癥繼發(fā)Myocladus屬的確診侵襲性毛霉菌病患者胸部CT圖像。值得注意的是在左上葉和右上、下葉非依賴(lài)性區(qū)域見(jiàn)雙側(cè)廣泛性陰影，包括致密實(shí)變和磨玻璃樣陰影。

圖7: 中性粒細(xì)胞減少合并臨床診斷的侵襲性肺曲霉病患者，其左下葉背段見(jiàn)彌漫性樹(shù)芽征伴多灶性實(shí)變影。

肺毛霉菌病（PM）相關(guān)的影像學(xué)CT改變

       很少有研究專(zhuān)門(mén)研究PM的放射學(xué)特征 [77，97，98]。在一項(xiàng)血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者研究中，比較了PM和IPA的 CT表現(xiàn)，PM患者更可能存在多發(fā)結(jié)節(jié) (≥ 10) 和胸腔積液 [77]。然而，PM和IPA患者的HS發(fā)生率沒(méi)有顯著差異 (分別為25% 和21%; P = .93)。在最近的一項(xiàng)研究中，與IPA患者相比，PM患者的RHS出現(xiàn)頻率增加 (54%與6%; P < .001) [86]。事實(shí)上，另一項(xiàng)研究表明，在疾病發(fā)生的第一周內(nèi)，> 90% 的白血病合并PM的患者存在RHS [98]。另一項(xiàng)研究，包括37%的惡性血液病患者和63%的糖尿病和/或?qū)嶓w器官移植 (SOT)患者，發(fā)現(xiàn)實(shí)變是PM最常見(jiàn)的表現(xiàn) (65% )，其次為空洞 (40%) 和團(tuán)塊 (25% ); 結(jié)節(jié)僅占16%  [97]。經(jīng)常觀(guān)察到胸腔積液和肺外放射學(xué)表現(xiàn)。RHS似乎對(duì)血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者并發(fā)PM早期階段更具特異性 [98，99]。

影像征象和時(shí)程

       免疫重建和抗真菌治療影響IPA和PM的影像學(xué)表現(xiàn)和病程。當(dāng)臨床疑似IFD時(shí)，應(yīng)進(jìn)行胸部薄層CT檢查 [1]。由于CXR敏感性低，當(dāng)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱或出現(xiàn)肺部感染體征時(shí)，CXR顯示不明顯時(shí)，應(yīng)做CT檢查。CT表現(xiàn)可能不明顯和呈非特異性。表3總結(jié)了IPA和PM的典型CT表現(xiàn)。兩項(xiàng)研究評(píng)估了血液腫瘤患者并IPA的發(fā)病率和影像學(xué)征象出現(xiàn)的時(shí)間，得出了相似的結(jié)論 [50,51]。在感染的第0、3、7和14天，HS發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，分別為88%-96% 、63%-68% 、22%-37% 和18%-19%。與此對(duì)照，ACS發(fā)生率顯示升高趨勢(shì)，分別為0% (第0天) 增加到5%-8% (第3天)、10%-28% (第7天)、25%-63% 天 (第14天)。HDS被認(rèn)為是一個(gè)中間階段，IPA病程開(kāi)始到出現(xiàn)HDS時(shí)的時(shí)間中位數(shù)為1周 [19]。在IPA患者中，盡管給予有效的抗真菌治療，但在第一周內(nèi)肺部浸潤(rùn)的范圍仍可增加 [18]。然而，這一發(fā)現(xiàn)并不能說(shuō)明治療失敗。暈征的減少和ACS的發(fā)展通常顯示療效良好 [18]。

      非血液病患者的放射學(xué)檢查時(shí)間尚不明了[54，97]。在IPA和PM患者中，實(shí)變、腫塊和磨玻璃影更為常見(jiàn)，而在疾病晚期診斷的患者中，很多患者出現(xiàn)空洞 [54，97]。如果沒(méi)有明顯的臨床改變，應(yīng)7天后給予胸部CT隨訪(fǎng)[100]。

結(jié)論   

      肺的放射學(xué)評(píng)估是IFD診斷和管理的重要組成部分，推薦CT影像檢查 [1]。 發(fā)現(xiàn)HS (在適當(dāng)?shù)呐R床背景下)，高度提示IPA并與疾病的特定階段有關(guān)。ACS不是IFD的特異性征象，其發(fā)生在感染的后期。RHS與HDS進(jìn)行比較，雖然二者發(fā)生的頻率均較低，但RHS和HDS似乎更是PM的典型表現(xiàn)。在其他人群中，IPA和PM更常與 “非典型” 非結(jié)節(jié)性表現(xiàn)相關(guān)，伴有實(shí)變、磨玻璃樣陰影或與支氣管壁增厚相關(guān)樹(shù)芽征模式。隨著免疫抑制患者范圍的擴(kuò)大，非典型IFD模式可能更常見(jiàn)，尤其是非血液學(xué) (非中性粒細(xì)胞減少) 患者中。該小組承認(rèn)這一點(diǎn)，并在更新的定義中擴(kuò)大了IFD的放射學(xué)表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，包括楔形病變和節(jié)段性或大葉實(shí)變作為IPA的第四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)和RHS作為PM的標(biāo)準(zhǔn)，除了先前定義的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn) (致密邊界清楚的病變伴或不伴HS、ACS和 空洞)外[1, 101]。雖然在臨床試驗(yàn)中，IFD的標(biāo)準(zhǔn)可以局限于定義IFD的放射學(xué)表現(xiàn)特征，但上述的CT肺異常 (如樹(shù)芽征、彌漫性磨玻璃影、膿胸) 可能提示IFD，應(yīng)在適當(dāng)?shù)乃拗黠L(fēng)險(xiǎn)背景下進(jìn)行詮釋?zhuān)灾笇?dǎo)治療決策。在不同的高危人群中持續(xù)監(jiān)測(cè)IFD的放射學(xué)表現(xiàn)特征很有必要，這為將來(lái)的指南提供了依據(jù)。 

參考文獻(xiàn)（略）