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上肢檢查法：肩部檢查 （一）望診檢査 正常的肩峰部呈半圓形而豐滿外觀，兩側(cè)對(duì)稱。肩部前面最 突出的是鎖骨，其內(nèi)側(cè)端在胸骨柄處向前隆起，向外側(cè)延伸到肩 峰,鎖骨就在皮下，其隆起的輪廓容易看到呈“s”形。肩部后面突 出的骨性標(biāo)志是肩胛骨，它是一塊三角形骨板，緊靠在胸壁上，雙側(cè)對(duì)稱，表面平整。 （二）運(yùn)動(dòng)檢査 1. 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的檢査 方法來判斷病人是否有活動(dòng)受限。所謂主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，就是病人通過 自主地運(yùn)動(dòng)肌肉來完成活動(dòng)；而被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，則是醫(yī)生活動(dòng)病人的肢體來檢査活動(dòng)范圍。 阿莆萊（Aply）的“瘙癢”試驗(yàn)是評(píng)價(jià)病人主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍的最 快方法。首先檢査外展與外旋，讓病人把雙手伸到頭后部，觸摸對(duì)側(cè)肩胛骨內(nèi)上角；接著檢査內(nèi)旋與內(nèi)收，讓病人把雙手伸到頭前面 并觸到對(duì)側(cè)肩胛骨的下角。在整個(gè)檢査過程中，要注意觀察病人 活動(dòng)是否受限，兩側(cè)是否對(duì)稱及節(jié)律是否正常。 還有一種檢査主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法：讓病人將上肢外展到90°,肘 關(guān)節(jié)伸直，然后讓其前臂旋后、手掌向上繼續(xù)外展，直到兩手在頭 上互相接觸為止。此法可檢査兩側(cè)外展是否充分,可迅速地進(jìn)行 兩側(cè)對(duì)比。下一步，再讓病人把兩手放在頸后，兩肘部向后推，可 檢査外展和外旋，最后檢査內(nèi)收和內(nèi)旋，矚病人兩手放在背后，盡 量向上，好像在搔肩胛骨下角部位。 這些快速檢査主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍的主要優(yōu)點(diǎn)是:可以同時(shí)檢査兩 側(cè)肢體的活動(dòng)情況，很容易對(duì)比看出它們是否對(duì)稱，即便是很小的 差別也可以看出來。 在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢査中，由于醫(yī)師對(duì)病人肢體施加了力量，因而排 除了病人本身肌肉力量的作用，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢査是用來判斷關(guān)節(jié)活 動(dòng)受限的范圍，在有肌肉動(dòng)力和無肌肉收縮的情況下是否一致，若 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)同樣受限，說明是關(guān)節(jié)的病變。是關(guān)節(jié)內(nèi) （骨）的病變，還是關(guān)節(jié)外（軟組織）的病變呢？還要配合觸診來鑒 別。若觸摸起來是橡皮樣感覺，在壓力下稍有彈性，多是關(guān)節(jié)外 （軟組織）的病變;摸起來若是很硬，活動(dòng)受限是突然發(fā)生,則多是 關(guān)節(jié)內(nèi)（骨性）的病變。 在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢査時(shí)，還要注意囑病人完全放松，如果病人緊 張、害怕或?qū)z査不放心，其肌肉就會(huì)緊張，影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)，妨礙 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢査。所以，檢査時(shí)動(dòng)作輕柔是很必要的。另外,在檢査 肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，病人肘部應(yīng)屈曲，這樣可以減少肩部的長(zhǎng)度， 使肩胛帶的運(yùn)動(dòng)更容易、更準(zhǔn)確。 2. 扃部各種運(yùn)動(dòng)的正常角度和檢查方法 （1）肩肱關(guān)節(jié) 前屈90°、后伸45°：檢査時(shí)，醫(yī)師站在病人背后，一手放在 病人肩峰上以穩(wěn)定胛骨，并固定住全身;另一手放在肘關(guān)節(jié)的近位 端，活動(dòng)臂部使它前屈，正?？蛇_(dá)9。°。然后再向后伸，正常可達(dá) 45%還要檢査對(duì)側(cè)屈伸運(yùn)動(dòng)情況，雙側(cè)對(duì)比。若屈伸運(yùn)動(dòng)達(dá)不到 正常角度，可能有肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎或肩部滑囊炎等。須注意, 當(dāng)前屈超過90。,繼續(xù)向上運(yùn)動(dòng)，稱作“上舉”運(yùn)動(dòng)，是三關(guān)節(jié)一連 接的同時(shí)運(yùn)動(dòng)，可達(dá)170°?180°。 ① 外展90°、內(nèi)收45°：檢査時(shí)，病人面對(duì)醫(yī)師，屈肘90°,醫(yī)師 一手固定住肩胛骨下角，一手握病人肘部使上臂外展，正常可達(dá) 90°;如再向上運(yùn)動(dòng)，則帶動(dòng)肩睥骨沿胸壁隨之向上滑動(dòng)，即三關(guān)節(jié) 一連接的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，可達(dá)180°。然后將病人的臂部放回體側(cè)，并 使橫過身前而內(nèi)收，可達(dá)45°。當(dāng)發(fā)生肩部滑囊炎或旋肌袖撕裂 時(shí)，內(nèi)收運(yùn)動(dòng)受限明顯，而肩關(guān)節(jié)周圍炎以外展運(yùn)動(dòng)受限顯著。 ② 外旋45°、內(nèi)旋120°：檢査時(shí)，病人面對(duì)醫(yī)師,將其肘關(guān)節(jié)屈 90°,靠在腰部，以防止外展運(yùn)動(dòng)代替內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，也可防止內(nèi)收運(yùn)動(dòng) 代替外旋運(yùn)動(dòng)，臂部外旋時(shí)，將臂部作為一個(gè)活動(dòng)點(diǎn)，前臂作為活 動(dòng)的指針，醫(yī)師扶其前臂向外移動(dòng)，即為外旋，正常可達(dá)45°,然后 再?gòu)拈_始的位置，將其前臂旋過至背后部，做內(nèi)旋動(dòng)作，正?？?/span> 達(dá) 120°。 (2) 胸鎖關(guān)節(jié):此關(guān)節(jié)在上臂抬高時(shí),鎖骨有40°抬高范圍，鎖 骨抬高在上臂抬高最初90°范圍內(nèi)完成。 (3) 肩鎖關(guān)節(jié)：此關(guān)節(jié)有20°活動(dòng)范圍，部分活動(dòng)顯示于上臂 抬高最初30°范圍內(nèi)，部分活動(dòng)系在上臂抬高135°后發(fā)生。 (4) 肩胛胸壁連接:肩胛骨在胸壁的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍等于胸鎖關(guān) 節(jié)(40°)與肩鎖關(guān)節(jié)(20°)活動(dòng)范圍的總和60%肩胛胸壁連接的 運(yùn)動(dòng)方式有如下三種： ① 提肩運(yùn)動(dòng)：主要是提肩胛骨向上移動(dòng)。檢査時(shí)，病人坐位, 醫(yī)師兩手放在其雙肩上方，讓病人聳肩，可測(cè)得運(yùn)動(dòng)和肌力。 縮肩運(yùn)動(dòng)：主要是兩肩胛骨向中線靠近的動(dòng)作。檢査時(shí)醫(yī) 師站在病人對(duì)面，兩手放在肩外部，拇指放在鎖骨部，讓病人做兩 肩后伸運(yùn)動(dòng)，醫(yī)師可拉兩肩向前測(cè)得肌力。 ③伸肩運(yùn)動(dòng)：主要是使肩胛骨向前運(yùn)動(dòng)，即伸手取物的最后動(dòng) 作。檢査時(shí)，病人上臂前屈90°,盡量屈肘伸手摸到同側(cè)肩部，這 時(shí)讓病人做向前伸肘運(yùn)動(dòng)，如試圖用肘部去觸的動(dòng)作，醫(yī)師可用手 扶其肘部給予阻力，測(cè)得肌力。 肩部的運(yùn)動(dòng)比較復(fù)雜，各 關(guān)節(jié)既有單獨(dú)的運(yùn)動(dòng)，又有其 相互之間的密切聯(lián)系。肩部各 關(guān)節(jié)可以協(xié)同完成內(nèi)收、外展、 前屈、后伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)以及 這些運(yùn)動(dòng)連續(xù)起來的旋轉(zhuǎn)運(yùn) 動(dòng)。所以，在臨床檢査中，要做 到各個(gè)關(guān)節(jié)的鑒別檢査，其方法是:
讓病人背向站立，檢査者一手固定肩胛下角，另一手拾圖6-24肩肱關(guān)節(jié)外展檢査起上臂直到肩胛骨開始向外移 動(dòng)，肩胛骨開始移動(dòng)前的最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍即為肩肱關(guān)節(jié)的外展 度(圖6-24)；如上臂繼續(xù)上舉則為肩胛胸壁連續(xù)的運(yùn)動(dòng)，再讓病 人做聳肩動(dòng)作，此時(shí)肩鎖、胸鎖二關(guān)節(jié)同時(shí)活動(dòng),如有活動(dòng)受限，再 結(jié)合疼痛部位，就能確定病變?cè)诩珂i關(guān)節(jié)或胸鎖關(guān)節(jié)。 另外，在肩部運(yùn)動(dòng)過程中，還可以檢査岀某些疾病的彈響或摩 擦音。其方法是讓病人做順時(shí)針或逆時(shí)針方向的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，檢査 者用手按住肩部，仔細(xì)辨別其彈響或摩擦音的變化，以確定病變的 部位及性質(zhì)和彈響的程度。特別是肩部骨折時(shí)的骨摩擦音，有特 殊的診斷意義。常見如下： 1. 彈響肩它的聲響，發(fā)自肩肱關(guān)節(jié)，其特點(diǎn)是關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)達(dá) 到一定角度時(shí)出現(xiàn),多數(shù)病人自己能掌握聲響的規(guī)律。產(chǎn)生彈響 肩的原因很多，較常見的有以下幾種。 (1) 肱二頭肌長(zhǎng)腱滑脫：當(dāng)從結(jié)節(jié)間溝中滑脫之際，產(chǎn)生彈響 和疼痛。 (2) 陳舊性肩袖損傷:在上臂外展運(yùn)動(dòng)中，當(dāng)損傷滑過肩峰時(shí), 可產(chǎn)生響聲和疼痛。 (3) 三角肌部分纖維增厚與周圍發(fā)生摩擦。 1. 彈響肩胛骨肩胛骨彈響，發(fā)生于肩胛胸壁連接，可能是 輕微的摩擦響，也可能是粗糙的彈響。 產(chǎn)生這種彈響的原因有下列幾種： (1) 肩胛下滑囊炎。 (2) 肩胛下肌肉損傷。 (3) 肩胛骨與胸壁之間的接觸不正常。 (4) 肩胛骨疾病，如陳舊性肩胛骨骨折或?qū)ξ徊涣家约凹珉喂?/span> 的軟骨瘤或纖維軟骨瘤。 2. 肩關(guān)節(jié)摩擦音 在肩部運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)，可能觸及或聽到粗糙 摩擦音、摩擦感，多為膜增厚、關(guān)節(jié)軟骨不光滑,而摩擦音的產(chǎn)生是 在相互運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的聲響。摩砂狀響聲最常見于肩峰下滑囊炎; 單一彈響多由于岡上肌腱炎所致，骨軟骨炎、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體同樣可 以產(chǎn)生摩砂音。. 3. 肩關(guān)節(jié)周圍骨折 凡是骨折后發(fā)生移位，斷端間形成假關(guān) 節(jié)，當(dāng)觸診或運(yùn)動(dòng)檢査時(shí)，皆能發(fā)生摩擦感或骨擦音。 (三) 神經(jīng)學(xué)檢査 神經(jīng)學(xué)檢査可以評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)肩關(guān)各組肌肉的力量，也可以査 出影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)肌麻痹的程度。除肌肉外，檢査反射和 感覺可進(jìn)一步判斷支配肩部神經(jīng)的完整性。 1. 肌肉檢查 肩部共有9種運(yùn)動(dòng)方式，通過這九種運(yùn)動(dòng)，分 別檢査每種運(yùn)動(dòng)的肌肉。 (1) 屈曲 主要屈肌有： ① 三角肌前部——腋神經(jīng)(頸5)。 ② 肱肌——肌皮神經(jīng)(頸5~6)。 輔助屈肌有： ① 肱二頭肌。 ② 胸大肌（鎖骨頭）。 檢査時(shí)，醫(yī)師站在病人身后，一手放在病人的肩峰上,觸診三 角肌前部;另一手放在肘關(guān)節(jié)的近端,握住上臂前面和肱二頭肌, 在肘關(guān)節(jié)屈90。時(shí)，讓病人屈肩關(guān)節(jié)，此時(shí)，醫(yī)師的手可逐漸對(duì)抗 用力，判斷病人能克服多大阻力，再檢査對(duì)側(cè)，雙側(cè)比較，根據(jù)肌力 分級(jí),判斷肌力情況（圖6-25）。 （2）后伸 主要伸肌有： ① 背闊肌——胸背神經(jīng)（頸 ② 大圓肌——肩胛下神經(jīng)下支（頸 ③ 三角肌后部——腋神經(jīng)（頸55）。 輔助伸肌有： ① 小圓肌。 ② 肱三頭?。ㄩL(zhǎng)頭）。 檢査時(shí)，醫(yī)師站在病人后面，一手固定在病人肩峰，拇指放在 關(guān)節(jié)后面，以便在主動(dòng)后伸時(shí)，可觸到后部三角肌的張力，將施阻 力的手放在肘關(guān)節(jié)近端的后面，在檢査后伸過程中，用拇指觸診肱 三頭肌，讓病人屈肘關(guān)節(jié)，再慢慢向后伸臂，當(dāng)其肩關(guān)節(jié)后伸時(shí)，逐 漸增加所施阻力，評(píng)定肌力（圖6-26）。
（3）外展 主要外展肌有: ① 三角肌中部——腋神經(jīng)（頸5~6）。 ② 岡上肌——肩胛上神經(jīng)（頸S~6）。 輔助外展肌有： ① 三角肌的前、后部。 ② 前鋸肌。 檢査時(shí)，醫(yī)師站在病人 后面，固定住肩峰，醫(yī)師將手輕輕向外側(cè)滑動(dòng)，以便在固 定肩關(guān)節(jié)的同時(shí)還能觸到三 角肌的中間部分，另一手從 肘部外側(cè)施加對(duì)抗外展阻力 來判定肌力（圖6-27） o
（4）內(nèi)收 主要內(nèi)收肌有: ① 胸大肌一胸前神經(jīng)（頸5?胸1 ） o ② 背闊肌一一胸背神經(jīng)（頸5-6 ）o 輔助內(nèi)收肌有： ① 大圓肌。 ② 三角肌的前部。 檢査時(shí)，醫(yī)師站在病人身后，一 手固定住肩峰，并將手放在肩峰的 前下方，以便在檢査時(shí)，可以觸到胸 大肌，醫(yī)師另一手從肘部近位端的 內(nèi)側(cè)，向外施加對(duì)抗內(nèi)收的阻力，以 判定肌力（圖6-28）。
（5）外旋 主要外旋肌有： ① 岡下肌——肩胛上神經(jīng)（頸5~6）? ② 小圓肌——腋神經(jīng)支（頸5）。 輔助外旋肌有：三角肌后部。 檢査時(shí)，醫(yī)師站在病人側(cè)方，讓其屈肘90°,前臂于中立位，肘 部緊靠腰部,在檢査過程中，不能觸到這些外旋肌,讓病人外旋臂 部，同時(shí)醫(yī)師對(duì)其腕部施以對(duì)抗阻力，判定肌力（圖6-29）。 （6）內(nèi)旋 主要內(nèi)旋肌有： ① 肩胛下肌——肩胛下神經(jīng)的上支（頸 ② 胸大肌——胸前神經(jīng)（頸5~胸1）。 ③ 背闊肌——胸背神經(jīng)（頸 ④ 大圓肌一一肩胛下神經(jīng)下支（頸s~6）。 輔助內(nèi)旋肌有:三角肌前部。 檢査時(shí)，病人的體位同檢査外旋時(shí)一樣，醫(yī)師用手對(duì)抗其內(nèi) 旋,慢慢增加阻力，判斷肌力（圖6-30）.
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