肺癌是每年新發(fā)患者數(shù)量最多的癌癥類型之一。這眾多的患者之間有著或多或少的差異，很多患者的病情更是錯綜復(fù)雜。如何針對每一名患者的情況施予治療，是肺癌精準(zhǔn)治療的一大難題。

這一次，基因藥物匯將與大家分享一個來自MD安德森癌癥中心的Anne S. Tsao醫(yī)學(xué)博士的案例討論，帶大家了解外國專家在治療一些特殊類型的非小細胞肺癌患者時，系統(tǒng)的思路。

首先，這是一位64歲、無吸煙史的男性患者。患者因加重的疲乏、持續(xù)干咳以及輕度進行性呼吸困難，以及日常運動中胸部不適而前往就診。在過去4個月中，患者的體重減輕了3.63公斤（8磅）。

患者有高血壓和高膽固醇血癥，均通過藥物控制良好。他的家族中沒有相關(guān)的癌癥病史，從不吸煙。

聽診檢查結(jié)果顯示患者的右下肺呼吸音減弱；ECOG評分為1分；胸部CT提示患者肺右下葉存在一個3.5 cm的腫塊，右側(cè)有少量結(jié)節(jié)性胸腔積液；縱隔淋巴結(jié)受累。

PET CT結(jié)果顯示患者有多處骨轉(zhuǎn)移，包括椎骨和左肩胛骨；腦部MRI提示沒有腦轉(zhuǎn)移病灶。

最終，患者被診斷為ⅣB期肺腺癌。

Tsao博士給出了比較詳細的分析。

首先，根據(jù)KEYNOTE-189試驗的結(jié)構(gòu)，針對PD-L1低于50%的患者，鉑類化療/培美曲塞聯(lián)合免疫治療的方案是有益的。但是這位患者沒有吸煙史，且又是腺癌，有很大概率存在致癌驅(qū)動基因突變。

而驅(qū)動基因突變陽性的患者，對于免疫治療的響應(yīng)并不算理想，甚至部分突變患者接受免疫治療的療效較差，采用免疫三聯(lián)療法可能并不能取得真正理想的結(jié)果。

EGFR外顯子20插入突變（ex20ins）是一種相對比較罕見的突變類型，臨床上并不常見。且由于部分基因檢測方式對于ex20ins不夠敏感，更多地需要依靠如二代測序等更先進的檢測手段，因此可能很多醫(yī)生對于這種突變亞型還比較陌生。

2022年的ESMO EGFR突變非小細胞肺癌治療專家共識當(dāng)中提到了這樣一句話，早期報告低估了EGFR外顯子20插入突變（ex20ins）的患病率。

主要限于當(dāng)時檢測的水平，我們一直認為ex20ins是一種比較罕見的EGFR突變亞型，占所有EGFR的2%~6%。但最近隨著二代測序（NGS）的發(fā)展與普及，我們逐漸意識到，ex20ins的占比遠比我們想象中更高，大約占所有已鑒定EGFR突變的12%。如果大家希望了解關(guān)于二代測序的詳細信息，可以咨詢基因藥物匯（400-686-1602）。

在非敏感EGFR突變當(dāng)中，大約50%左右（部分統(tǒng)計研究結(jié)果）為EGFR ex20ins突變。這部分突變的患者接受阿法替尼（一款第二代EGFR抑制劑）治療，整體緩解率8.7%，中位無進展生存期2.7個月；中國的現(xiàn)實世界研究結(jié)果也顯示，患者接受各代EGFR抑制劑治療的中位緩解持續(xù)時間為2.9個月，甚至不如化療的6.4個月。

在一項篩選了62464例晚期非小細胞肺癌患者的統(tǒng)計研究中，ex20ins患者的中位無進展生存期僅有2.86個月，中位總生存期僅有7.45個月，與其它EGFR突變亞型的10.45個月和25.49個月相比，甚至不到三分之一。

那么，對于這位患者來說，更合適的“二線治療手段”，同樣在不考慮臨床試驗的情況下，應(yīng)該選擇什么呢？