“保留脾臟的全胰切除術(shù)聯(lián)合門(mén)靜脈置換術(shù)”在傳統(tǒng)手術(shù)方式的基礎(chǔ)上，通過(guò)精準(zhǔn)而有限地?cái)U(kuò)大手術(shù)范圍，使得一部分既往被認(rèn)為無(wú)法手術(shù)的胰腺癌患者獲得了根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，進(jìn)而提高了胰腺癌根治性切除的比例，為更多患者提供了獲得長(zhǎng)期生存的可能[2]。

該術(shù)式直面并克服胰腺癌手術(shù)治療領(lǐng)域中的三大難點(diǎn)，確保了手術(shù)的根治性和安全性：

1）對(duì)于部分胰腺累及廣泛、或呈多灶性發(fā)生的胰腺腫瘤，在經(jīng)典的手術(shù)方式（如胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)等）無(wú)法將腫瘤完整切除的情況下，患者可能會(huì)失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。而隨著外科手術(shù)技術(shù)、胰腺內(nèi)外分泌功能替代以及圍術(shù)期治療水準(zhǔn)的提升，目前全胰切除術(shù)已成為一項(xiàng)安全、有效的手術(shù)方式。

2）由于胰腺緊靠門(mén)靜脈的前方，胰腺癌在正常過(guò)程中極易侵犯門(mén)靜脈系統(tǒng)。若手術(shù)中無(wú)法將腫瘤與門(mén)靜脈血管安全分離，既往則認(rèn)為該腫瘤是無(wú)法切除的，只能放棄手術(shù)。然而“門(mén)靜脈部分切除置換重建術(shù)”的誕生與發(fā)展，使胰腺外科醫(yī)師得以跨越門(mén)靜脈累及這道障礙，更使絕大部分伴有門(mén)靜脈侵犯的胰腺癌患者獲得了根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。

3）術(shù)前精準(zhǔn)判斷脾臟的動(dòng)脈血供和靜脈回流，同時(shí)要確定胰尾脾門(mén)處沒(méi)有腫瘤累及，確保手術(shù)后保留脾臟的存活和功能、避免脾門(mén)處腫瘤復(fù)發(fā)。

“保留脾臟的全胰切除術(shù)聯(lián)合門(mén)靜脈置換術(shù)”的另一大優(yōu)勢(shì)即是兼顧了對(duì)患者臟器功能的保留，注重求將擴(kuò)大手術(shù)范圍對(duì)患者造成的創(chuàng)傷減少至最小，加速患者的術(shù)后康復(fù)。

受限于解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、手術(shù)技術(shù)等因素，傳統(tǒng)的全胰切除術(shù)需要連同將患者的脾臟一并切除。然而脾臟作為人體內(nèi)最大的淋巴器官，承擔(dān)了機(jī)體內(nèi)一定的免疫功能。脾臟切除后可能增加術(shù)后短期及長(zhǎng)期內(nèi)各類(lèi)感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，脾臟還可能在維持機(jī)體的腫瘤免疫機(jī)制中起著重要的作用。對(duì)于惡性腫瘤患者，脾臟的缺失可能會(huì)削弱個(gè)體的腫瘤免疫機(jī)制，從而對(duì)預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面的影響。

為了減少上述可能的不良影響，對(duì)部分腫瘤沒(méi)有完全累及到胰尾及脾門(mén)的患者，在能確保根治性的前提下，選擇“保留脾臟的全胰切除術(shù)”可以同時(shí)兼顧療效與功能，成為了這些患者的最佳選擇。

該術(shù)式中通過(guò)精準(zhǔn)外科技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)脾臟的保留，縮短了手術(shù)時(shí)間從而減少了手術(shù)創(chuàng)傷，盡可能地降低了手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的應(yīng)激損傷。因此，既降低術(shù)后短期內(nèi)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，又可加快患者的康復(fù)速度，從而減少了住院的時(shí)間以及費(fèi)用。

從術(shù)后更長(zhǎng)遠(yuǎn)的視角來(lái)看，保留脾臟的手術(shù)方式能夠使患者在術(shù)后擁有更完善的免疫系統(tǒng)，使得患者的免疫系統(tǒng)能夠在長(zhǎng)期內(nèi)更好地發(fā)揮其腫瘤免疫與抗腫瘤的作用。同時(shí)，完善的免疫系統(tǒng)也有助于降低術(shù)后輔助治療（放、化療）期間并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者對(duì)輔助治療的耐受性，確保了治療效果，直接或間接地改善了患者的長(zhǎng)期生存率。

“保留脾臟的全胰切除術(shù)”適合腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但局部胰腺腫瘤累及較廣泛、或呈多灶性發(fā)生，胰尾脾門(mén)處無(wú)腫瘤累及，且胰十二指腸切除術(shù)或胰體尾切除術(shù)等無(wú)法做到根治性切除的胰腺腫瘤患者。

若患者的腫瘤同時(shí)累及門(mén)靜脈或腸系膜上靜脈，可一并行“門(mén)靜脈切除重建術(shù)”達(dá)到完整切除腫瘤的根治性手術(shù)效果。

相較傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)，“保留脾臟的全胰切除術(shù)”的手術(shù)范圍僅增加了全部胰腺的切除，具體需要切除的范圍包括：全部胰腺、肝總管以下膽管、膽囊、遠(yuǎn)端胃、十二指腸以及部分空腸。

若需要行“門(mén)靜脈置換術(shù)”，則還要將受腫瘤侵犯的部分門(mén)靜脈血管連同腫瘤一并切除，隨后以人造血管替代被切除的門(mén)靜脈血管（見(jiàn)圖1-A、圖1-B）。

在切除原發(fā)腫瘤之外，為了確保手術(shù)的根治性，還需要進(jìn)行根治性的淋巴組織清掃術(shù)。涉及的淋巴組織主要包括：胰腺周?chē)馨徒M織、肝十二指腸韌帶周?chē)馨徒M織、腹腔干周?chē)馨徒M織、腸系膜上動(dòng)脈周?chē)馨徒M織以及后腹膜淋巴組織等等（見(jiàn)圖2）。

因受腫瘤侵犯而被切除的門(mén)靜脈血管，將以人造血管替代。

隨后手術(shù)仍需進(jìn)行消化道的重建，以保證患者恢復(fù)胃腸道的消化及吸收功能——通過(guò)胃與空腸的吻合恢復(fù)消化道的通暢，確保食物順利進(jìn)入小腸進(jìn)行消化；膽管與空腸的吻合，可以幫助膽汁順利進(jìn)入小腸并發(fā)揮其輔助消化的作用；空腸與空腸的吻合，則有助于減少術(shù)后膽汁反流以及吻合口潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。（見(jiàn)圖1-C）

文 | 毛益申

編輯 | 陶柏安，李驥

學(xué)術(shù)指導(dǎo) | 楊 峰，傅德良

參考文獻(xiàn)：

1、Feng Yang, Chen Jin, Andrew L Warshaw, Li You, Yishen Mao, Deliang Fu. Total pancreatectomy for pancreatic malignancy with preservation of the spleen (Comparative Study).J Surg Oncol, 2019 May;119(6):784-793.doi: 10.1002/jso.25377.  Epub 2019 Jan 12.

2、Loos M, Al-Saeedi M, Hinz U, Mehrabi A, Schneider M, Berchtold C, Müller-Stich BP, Schmidt T, Kulu Y, Hoffmann K, Strobel O, Hackert T, Büchler MW. Categorization of Differing Types of Total Pancreatectomy.JAMA Surg. 2022 Feb 1;157(2):120-128. doi: 10.1001/jamasurg.2021.5834.PMID: 34787667

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