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前言： 結(jié)核性脊柱炎(Pott病)是最常見的非化膿性、肉芽腫性脊柱感染，是世界上最常見的脊柱感染。結(jié)核病在某些區(qū)域仍然流行，最近在發(fā)達(dá)國家由于流行地區(qū)移民的增加、耐藥性菌株的發(fā)展以及艾滋病的流行而重新抬頭。在結(jié)核病患者中，結(jié)核性脊柱炎在艾滋病患者中比在非艾滋病患者中更常見。 臨床上，結(jié)核性脊柱炎的典型表現(xiàn)是背部疼痛、脊柱后凸畸形，有時(shí)出現(xiàn)冷膿腫(一種緩慢形成的膿腫，很少伴有炎癥)。臨床上，結(jié)核性脊柱炎的典型表現(xiàn)是背部疼痛、脊柱后凸畸形，有時(shí)出現(xiàn)冷膿腫(一種緩慢形成的膿腫，很少伴有炎癥)。然而，和化膿性椎間盤炎相比，脊柱結(jié)核往往有一個(gè)更漫長和病情遷延的過程，潛伏期長達(dá)數(shù)年。全身癥狀如體重減輕、發(fā)熱和不適可能在脊柱感染前出現(xiàn)。 與化膿性炎癥相比，結(jié)核性脊柱炎有著明顯不同的影像學(xué)表現(xiàn)，這對(duì)獲得病理學(xué)檢查結(jié)果或菌培養(yǎng)結(jié)果之前能夠進(jìn)行正確的用藥治療，緩解患者病情有著重要的臨床意義。 一、結(jié)核性脊柱炎（Tuberculous spondylitis） 1.好發(fā)部位：胸椎多見，尤其是胸腰段最為多見。它通常始于椎體的前部，向前從前縱韌帶下延伸至椎旁或向后延伸至硬膜外腔。它也容易表現(xiàn)出硬膜內(nèi)受累，包括硬膜內(nèi)膿腫和脊髓炎，引起結(jié)核性腦膜炎。結(jié)核分枝桿菌可通過血行播散至脊柱，通常來自臨床靜止的原發(fā)性肺部病灶。值得注意的是，在結(jié)核性脊柱炎患者中，胸片通常不顯示肺結(jié)核的證據(jù)。 2.影像學(xué)特點(diǎn)： （1）首選MR。結(jié)核性脊柱炎的典型影像學(xué)表現(xiàn)與化膿性脊柱炎相似，累及一個(gè)或多個(gè)相鄰節(jié)段，破壞椎間隙，以及相鄰的椎管旁軟組織腫塊。然而，與細(xì)菌性椎間盤炎相比，椎間盤間隙累及較為少見，甚至不存在，和/或更遲。在一項(xiàng)大型研究中，超過50%的結(jié)核性脊柱炎患者只有孤立的椎體病變，類似于轉(zhuǎn)移，沒有椎間盤受累。有趣的是，這是該作者在臨床工作中最常見的表現(xiàn)形式。其原因在于結(jié)核分歧桿菌缺乏蛋白水解酶，難以突破軟骨終板進(jìn)入椎間盤，而后期椎間盤發(fā)生破壞，是由于終板破壞導(dǎo)致椎間盤周圍血供破壞，引起椎間盤乏血供壞死。 增強(qiáng)造影常顯示椎旁膿腫壁薄而光滑，韌帶下的擴(kuò)散可能比椎體受累更為廣泛，這容易導(dǎo)致跳躍性病灶，并累及椎旁肌肉組織。 （2）CT：大約5%的病例出現(xiàn)腰大肌寒性膿腫，可能含有鈣化。CT可用于觀察終板蟲蝕性改變和骨溶解性病變，表現(xiàn)為泥沙樣死骨。單純附件病變更為多見，而前柱嚴(yán)重塌陷可導(dǎo)致后凸畸形。 （3）與其他脊柱感染相似，結(jié)核性脊柱炎的影像學(xué)表現(xiàn)往往滯后于病理改變。泥沙樣死骨多見，且破壞的骨質(zhì)很少發(fā)生骨質(zhì)增生及反應(yīng)性骨痂形成。
結(jié)核性脊柱炎，多節(jié)段椎骨累及，包括附件。一名42歲的男子考慮轉(zhuǎn)移性疾病被轉(zhuǎn)診，最明顯病變是出現(xiàn)在L3棘突(白色小箭頭B, C)。在L5,椎體后方病變延伸到硬膜外間隙和部分硬膜(白色大箭頭B和D)。在L4，可以看到延伸至左側(cè)腰大肌(E三角)。經(jīng)皮CT引導(dǎo)活檢(F)證實(shí)了L3棘突病變的性質(zhì)：病理活檢顯示為干酪性肉芽腫性炎癥，微生物學(xué)顯示為結(jié)核分枝桿菌。 二、布氏桿菌脊柱炎（Brucellar Spondylitis） 布魯氏菌病是一種流行于農(nóng)村地區(qū)的人畜共患病。風(fēng)險(xiǎn)最大的是農(nóng)場工人、屠宰場工人和獸醫(yī)人員。它是由革蘭氏陰性桿菌引起的，通常由生肉或未經(jīng)巴氏消毒的乳制品攝入引起。最常見的感染布魯氏菌病的動(dòng)物是綿羊、牛、山羊、豬和狗。一些研究表明其高熱比化膿性脊柱炎或結(jié)核性脊柱炎更常見。血液培養(yǎng)和血清學(xué)檢查通常可以診斷，而經(jīng)皮脊柱取樣檢出率不高。典型的抗生素治療持續(xù)時(shí)間為3至6個(gè)月，但復(fù)發(fā)并不罕見。 布氏桿菌脊柱炎最常見于腰椎和腰骶部，而結(jié)核性脊柱炎更常見于胸椎。布氏桿菌脊柱炎的MRI表現(xiàn)與結(jié)核性脊柱炎可能難以區(qū)分。然而，一項(xiàng)研究表明，布氏桿菌脊柱炎的侵襲性往往比結(jié)核性脊柱炎低。與結(jié)核性脊柱炎相比，布氏桿菌脊柱炎特征包括:相對(duì)完整的椎體及椎間盤，可出現(xiàn)信號(hào)異常/增強(qiáng)，沒有附件累及，椎管旁膿腫少見，沒有相關(guān)的脊柱畸形。 相對(duì)于化膿性感染，布氏桿菌毒力較弱，少膿腫，輕微炎癥會(huì)刺激增加局部血供導(dǎo)致骨膜增生反應(yīng)；布氏桿菌病同化膿性感染一樣，具備骨質(zhì)破壞基礎(chǔ)之上的骨形成的特點(diǎn)，即椎體邊緣增生變尖呈鳥嘴狀/花邊征,部分形成骨橋（早期）
女性，63s，腰痛3周，布氏桿菌脊柱炎，可見椎間盤受累，終板蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，但可見椎體邊緣鳥嘴狀骨質(zhì)增生/花邊樣改變，椎體塌陷不明顯。
本文中三種脊柱感染的鑒別診斷要點(diǎn)
小結(jié)： 在2021年第21期《中華骨科雜志》雜志上，刊登骨科教程《布魯桿菌性脊柱炎與脊柱結(jié)核的鑒別診斷與治療》，該文在兩種疾病的影像學(xué)鑒別診斷上作了詳細(xì)論述，但本人認(rèn)為有一重要內(nèi)容并未說明，即兩種疾病的出現(xiàn)椎間盤破壞的時(shí)間、程度。 1.上圖為該教程所配的兩種疾病的模式圖，主要集中在骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫及骨質(zhì)增生的形態(tài)上作對(duì)比，但對(duì)于兩種疾病的椎間盤破壞對(duì)比，是不恰當(dāng)?shù)模翰际蠗U菌能夠產(chǎn)生蛋白水解酶，雖不如化膿性感染那么強(qiáng)烈，但要比結(jié)核分歧桿菌要多，所以一般是比結(jié)核更早期出現(xiàn)椎間盤信號(hào)改變，可以說椎間盤出現(xiàn)破壞時(shí)間的早晚是兩種疾病的重要鑒別內(nèi)容，這和患者病程密切相關(guān)。 2.對(duì)于結(jié)核病理學(xué)檢查的取樣，建議取死骨或終板骨質(zhì)，而非壞死椎間盤，因?yàn)?/span>結(jié)核所致椎間盤破壞更多的是因?yàn)樯舷萝浌墙K板破壞導(dǎo)致椎間盤失血供破壞所致，并不一定是結(jié)核分歧桿菌或干酪樣壞死的集中部位。 3. 累及椎弓根、椎板及棘突的化膿性炎癥罕見，如果累及這些部位，應(yīng)高度懷疑結(jié)核感染。 |
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