楊衿記

腫瘤學(xué)博士，內(nèi)科腫瘤學(xué)主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。

廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心主任

廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)主任委員

擅 長(zhǎng)：雙驅(qū)動(dòng)基因肺癌、肺癌c-Met分子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、肺癌分子靶向治療的原發(fā)與繼發(fā)耐藥、IO治療的精準(zhǔn)化。

SF女士，72歲，不吸煙，沒(méi)有腫瘤家族史，2019年4月體檢發(fā)現(xiàn)右上肺葉腫塊，伴右肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大，癌胚抗原（CEA） 高達(dá)133.3ng/ml。隨后患者到我院做了PET/CT檢查，提示右上肺葉腫塊糖代謝增高，并區(qū)域淋巴結(jié)腫大，幸運(yùn)的是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨后肺穿刺活檢病理顯示為鱗狀細(xì)胞癌，PD-L1 20%。二代測(cè)序（NGS）提示EGFR L858R突變（豐度51.5%）。

新輔助治療后手術(shù)

根據(jù)患者的基因檢測(cè)結(jié)果，推薦患者接受阿法替尼新輔助治療，療效達(dá)到了部分緩解（圖1.）。2019年8月復(fù)查PET/CT，對(duì)比2019年4月，右上肺葉腫塊較前明顯縮小并出現(xiàn)空洞，糖代謝明顯減低，且區(qū)域多發(fā)淋巴結(jié)部分明顯縮小，部分已消失。此時(shí)患者具有手術(shù)指征。

2019年9月上旬我院肺外科為患者進(jìn)行了經(jīng)胸腔鏡下的右上肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)+胸腔粘連松解術(shù)，術(shù)后病理出人意料的顯示為復(fù)合性小細(xì)胞肺癌，其中小細(xì)胞癌成分占約50%，復(fù)合成分為鱗癌30%、腺癌20%，術(shù)后基因檢測(cè)顯示仍存在EGFR L858R突變。

阿法替尼新輔助治療后腫瘤明顯縮小，部分緩解。

術(shù)后輔助化療

術(shù)后隨即進(jìn)行了多學(xué)科會(huì)診討論該患者的后續(xù)治療方案，鑒于患者的特殊病理類(lèi)型，并參考小細(xì)胞肺癌治療指南，討論最終建議術(shù)后行伊立替康+順鉑（IP）輔助化療后定期復(fù)查隨訪。遂于2019年10月至2020年1月完成四次術(shù)后IP輔助化療，后定期復(fù)查，未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

術(shù)后復(fù)發(fā)

2022年3月胸部CT復(fù)查中發(fā)現(xiàn)了患者存在胸椎及肋骨骨折，此時(shí)距手術(shù)已過(guò)去了兩年多。進(jìn)一步的ECT骨掃描檢查提示T8椎體及左側(cè)第4肋前段局灶性活動(dòng)性骨質(zhì)病變，考慮轉(zhuǎn)移。PET/CT同樣提示可見(jiàn)多發(fā)骨骼病灶，糖代謝增高（圖2.）。由于考慮骨病灶活檢較困難，我們對(duì)患者進(jìn)行了外周血NGS檢測(cè)，EGFR L858R突變?nèi)匀淮嬖凇?/p>

2022年4月我們進(jìn)行了第二次多學(xué)科會(huì)診，考慮到該患者轉(zhuǎn)移病灶病理類(lèi)型是后續(xù)治療的關(guān)鍵所在，所以建議完善胸椎MR檢查明確椎管內(nèi)脊髓狀況，并請(qǐng)骨腫瘤科會(huì)診評(píng)估胸椎T8及左第4肋骨轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除的可能，若不能行根治手術(shù)，則后續(xù)放療科評(píng)估制定局部骨放療計(jì)劃并予雙膦酸鹽護(hù)骨治療，并等待骨轉(zhuǎn)移灶病理結(jié)果制定全身治療方案。

PET/CT提示復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移骨病灶

患者完善了胸椎MR檢查，提示T8椎體轉(zhuǎn)移瘤，但脊髓形態(tài)、椎管內(nèi)脊髓未見(jiàn)異常。雖然可行單個(gè)胸椎和單根骨轉(zhuǎn)移灶根治性手術(shù)，但是考慮患者年齡（此時(shí)75歲）及手術(shù)創(chuàng)傷情況，患者家屬不同意行轉(zhuǎn)移瘤切除及椎體成形術(shù)。2022年4月底患者于骨腫瘤科進(jìn)行了胸椎病變活檢術(shù)，病理為轉(zhuǎn)移性腺癌。活檢組織NGS檢測(cè)再次提示EGFR L858R突變。

我們隨后進(jìn)行了第三次多學(xué)科會(huì)診，在上一次多學(xué)科會(huì)診討論中因患者外周血NGS檢測(cè)提示仍有EGFR L858R突變，我們推測(cè)此次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移成分為腺癌，骨腫瘤科的胸椎活檢病理也證實(shí)了這一猜測(cè)。但此次僅行胸椎轉(zhuǎn)移灶活檢，未行根治性手術(shù)，所以后續(xù)仍需對(duì)T8胸椎轉(zhuǎn)移灶及第四肋骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行局部的根治性放療，放療后根據(jù)MRD（Molecular Residual Disease，分子殘留病灶）監(jiān)測(cè)結(jié)果決定下一步的治療方案。

患者診療時(shí)間軸

總結(jié)

1.小細(xì)胞肺癌約占所有肺癌的15%，而混合性小細(xì)胞肺癌僅占小細(xì)胞肺癌的5-10% [1]，存在EGFR基因敏感突變的患者更是少之又少，這類(lèi)患者缺乏公認(rèn)指南或?qū)＜夜沧R(shí)的治療指導(dǎo)。因此，該患者的治療成功得益于多次的多學(xué)科討論（圖3.）。

2.另外，MRD監(jiān)測(cè)在早期患者中探索目前已較為成熟 [2]，然而，晚期患者可達(dá)到監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的比較少，數(shù)據(jù)尚不成熟，但值得探索。

3.存在的問(wèn)題：EGFR L858R突變肺鱗癌阿法替尼新輔助治療后出現(xiàn)復(fù)合性小細(xì)胞肺癌（其中小細(xì)胞癌成分占約50%，復(fù)合成分為鱗癌30%、腺癌20%），是不是一種特殊的組織類(lèi)型轉(zhuǎn)化呢