液體活檢，也是奇點(diǎn)糕和小伙伴們常常介紹的熟面孔了。除了廣為人知的癌癥篩查功用，基于ctDNA檢測(cè)的液體活檢，近年來(lái)還在努力參與到臨床實(shí)踐中，成為醫(yī)生作出治療決策的重要參考。

就在剛剛落幕的美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）年會(huì)上，一項(xiàng)應(yīng)用液體活檢ctDNA，指導(dǎo)結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療的臨床研究，入選了年會(huì)重磅摘要（Late-Breaking Abstract, LBA100），研究論文還同步發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。

液體活檢研究能得到這么高的待遇，還真是非常少見。這項(xiàng)名為DYNAMIC的研究顯示，如果II期結(jié)腸癌患者在術(shù)后的第4、第7周沒(méi)有檢測(cè)到ctDNA，就可以免去輔助化療，無(wú)化療患者的3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率，也與接受化療的患者相當(dāng)[1]。

化療副作用的苦，肯定比奇點(diǎn)糕喝的咖啡苦多了，所以不必要的化療當(dāng)然是“能省則省”。液體活檢的明確提示，能讓腸癌患者免去這些苦楚，也算是不小的功勞啦。

結(jié)腸癌的輔助化療該怎么用，可是個(gè)一直都在爭(zhēng)論的話題，比如在多項(xiàng)臨床研究提供療效和副作用方面的確證后，輔助化療的用藥時(shí)長(zhǎng)，才開始從6個(gè)月縮短到3個(gè)月[2-3]。

但其實(shí)對(duì)于分期在II期的結(jié)腸癌患者，該不該用輔助化療本身都還是個(gè)問(wèn)題。有數(shù)據(jù)顯示，即使用一些傳統(tǒng)的高危因素對(duì)患者進(jìn)行分層，化療也不能顯著改善多數(shù)高?；颊叩拈L(zhǎng)期生存[4]，許多患者接受的是無(wú)謂的輔助化療。

所以說(shuō)，臨床需要更精準(zhǔn)地判斷復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。而說(shuō)到精準(zhǔn)，現(xiàn)在奇點(diǎn)糕就反射性想到尋找新的Biomarker，這就輪到檢測(cè)ctDNA的液體活檢出場(chǎng)了，此前在肺癌等瘤種中，也開展過(guò)利用ctDNA的類似研究[5]。

據(jù)說(shuō)在肺癌中ctDNA預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確率接近80%，不過(guò)還是小樣本研究

本次登上ASCO和NEJM的DYNAMIC研究，就是一項(xiàng)專門針對(duì)II期結(jié)腸癌患者的前瞻性研究，入組患者按2:1的比例隨機(jī)化分組，分別分配到“ctDNA指導(dǎo)管理組”和標(biāo)準(zhǔn)管理組，標(biāo)準(zhǔn)管理組的輔助化療策略仍和當(dāng)前臨床一致。

而ctDNA指導(dǎo)管理組的所有患者，都在術(shù)后第4、第7周接受ctDNA檢測(cè)，基于這兩次檢測(cè)的情況，醫(yī)生會(huì)決定是否使用輔助化療：陽(yáng)性患者接受氟尿嘧啶單藥或含奧沙利鉑的聯(lián)合化療方案，陰性患者則不接受輔助化療。

研究主要終點(diǎn)是兩組患者24個(gè)月時(shí)的無(wú)復(fù)發(fā)生存（RFS）比例，關(guān)鍵次要終點(diǎn)是實(shí)際接受化療的患者比例，截至本次報(bào)告數(shù)據(jù)時(shí)，全部441例納入分析的患者中位隨訪時(shí)間已超過(guò)3年（37個(gè)月）。

DYNAMIC研究整體設(shè)計(jì)

從實(shí)際的治療模式來(lái)看，ctDNA指導(dǎo)管理組只有2例患者未按檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行治療（1例陽(yáng)性患者未化療、1例陰性患者接受化療），而兩組總體的化療比例分別是15%和28%，ctDNA指導(dǎo)管理組比標(biāo)準(zhǔn)化療組顯著更低（相對(duì)危險(xiǎn)度/RR=1.82）。

要讓患者少化療，生存獲益不能少，而ctDNA指導(dǎo)管理組就做到了這一點(diǎn)：兩組患者的2年RFS率分別為93.5%和92.4%，達(dá)到預(yù)設(shè)的非劣效性終點(diǎn)，3年RFS率則分別是91.7%和92.4%，ctDNA指導(dǎo)管理組都與標(biāo)準(zhǔn)管理組沒(méi)有顯著差異。

兩組患者的RFS情況

此外從ctDNA指導(dǎo)管理組的數(shù)據(jù)來(lái)看，術(shù)后第4、第7周檢出ctDNA，也確實(shí)是不利預(yù)后的因素，45例檢測(cè)陽(yáng)性的患者中已發(fā)生8例（18%）復(fù)發(fā)或死亡，比例顯著高于ctDNA陰性患者的6%，陽(yáng)性患者3年RFS率也較低（86.4%/92.5%）；同時(shí)與此前研究的結(jié)論類似，原發(fā)腫瘤分期為T4也是明確的不良預(yù)后因素。

ctDNA檢測(cè)陽(yáng)性的患者預(yù)后明顯較差

總而言之，做兩次抽血檢測(cè)，就能讓近一半的患者免于輔助化療，這么做屬實(shí)非常劃算啊。希望這種基于ctDNA檢測(cè)的管理策略能夠迅速得到指南認(rèn)可，也好好助力一下液體活檢的臨床實(shí)用。

參考文獻(xiàn)：

1.Tie J, Cohen J D, Lahouel K, et al. Circulating Tumor DNA Analysis Guiding Adjuvant Therapy in Stage II Colon Cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2022.

2.Petrelli F, Labianca R, Zaniboni A, et al. Assessment of duration and effects of 3 vs 6 months of adjuvant chemotherapy in high-risk stage II colorectal cancer: a subgroup analysis of the TOSCA randomized clinical trial[J]. JAMA Oncology, 2020, 6(4): 547-551.

3.Yoshino T, Oki E, Misumi T, et al. Final Analysis of 3 Versus 6 Months of Adjuvant Oxaliplatin and Fluoropyrimidine-Based Therapy in Patients With Stage III Colon Cancer: The Randomized Phase III ACHIEVE Trial[J]. Journal of Clinical Oncology, 2022: JCO. 21.02628.

4.Verhoeff S R, Van Erning F N, Lemmens V, et al. Adjuvant chemotherapy is not associated with improved survival for all high‐risk factors in stage II colon cancer[J]. International Journal of Cancer, 2016, 139(1): 187-193.

5.Moding E J, Liu Y, Nabet B Y, et al. Circulating tumor DNA dynamics predict benefit from consolidation immunotherapy in locally advanced non-small-cell lung cancer[J]. Nature Cancer, 2020, 1(2): 176-183.