甲狀腺癌術(shù)后，TSH 水平怎么調(diào)？最全攻略！

爺們心的機(jī)器貓 2022-06-14 發(fā)布于江蘇

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甲狀腺癌是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或?yàn)V泡旁上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其中分化型甲狀腺癌（DTC）占所有甲狀腺癌的 95% 以上，主要包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、Hürthle 細(xì)胞癌和低分化癌。

DTC 是 TSH 依賴性腫瘤，TSH 能夠刺激表達(dá) TSH 受體的正常甲狀腺細(xì)胞及 DTC 細(xì)胞，導(dǎo)致可能殘存的正常甲狀腺組織和癌組織異常增生，增加復(fù)發(fā)的可能性。

因此，TSH 抑制治療是 DTC 術(shù)后的重要一環(huán)，特別是全切除或近全切除術(shù)后應(yīng)用甲狀腺激素將 TSH 抑制在正常低值或低于正常下限，一方面補(bǔ)充 DTC 病人所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制 DTC 細(xì)胞生長(zhǎng)。

依據(jù) 2015 版 ATA 指南和 2012 版中國(guó)指南，推薦根據(jù)初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層設(shè)定相應(yīng)初始（術(shù)后 1 年內(nèi)）的 TSH 抑制目標(biāo)。TSH 抑制治療首選 L-T4 口服制劑。

一般成人

DTC 的初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層

注：PTC，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer）；FV-PTC，甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型（follicular variant of papillary thyroid cancer）；PTMC，甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma）；FTC，甲狀腺濾泡癌（follicular thyroid cancer）

一般成人 TSH 抑制治療的目標(biāo)

1. 對(duì)于高?；颊?，初始 TSH 目標(biāo)值建議 < 0.1 mU/L。

2. 對(duì)于中?；颊撸跏?TSH 目標(biāo)建議 0.1 ~ 0.5 mU/L。

3. 對(duì)于未檢出血清 Tg 的低?；颊?，不論是否已行 ¹³¹I 甲狀腺清除治療，TSH 目標(biāo)建議在 0.5 ~ 2 mU/L。

4. 對(duì)于已行 ¹³¹I 甲狀腺清除治療并且低水平 Tg 的低危患者，或未行 ¹³¹I 甲狀腺清除治療，Tg 水平稍高的低?；颊?，TSH 目標(biāo)建議 0.1 ~ 0.5 mU/L。

5. 對(duì)于腺葉切除患者，TSH 目標(biāo)建議 0.5 ~ 2 mU/L。

6. 對(duì)于影像學(xué)評(píng)估療效不滿意的患者，在沒(méi)有特殊禁忌證的情況下，TSH 目標(biāo)建議 < 0.1 mU/L。

7. 對(duì)于血清學(xué)評(píng)估療效不滿意的患者，根據(jù)初始 ATA 危險(xiǎn)分層、Tg 水平、Tg 變化趨勢(shì)及 TSH 抑制治療的不良反應(yīng)，TSH 目標(biāo)建議 0.1 ~ 0.5 mU/L。

8. 對(duì)于初始評(píng)為高危，但治療反應(yīng)為滿意（臨床或血清學(xué)無(wú)病狀態(tài)）或療效不明確的患者，TSH 目標(biāo)建議 0.1 ~ 0.5 mU/L 最多 5 年，并隨后降低 TSH 抑制程度。

9. 對(duì)于治療反應(yīng)為滿意（臨床或血清學(xué)無(wú)病狀態(tài)）或療效不明確的患者，特別是復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為低危者，TSH 目標(biāo)建議 0.5 ~ 2 mU/L。

10. 對(duì)于未行 ¹³¹I 甲狀腺清除治療或輔助治療并且為療效滿意或療效不明確的患者，滿足頸部超聲陰性，抑制性 Tg 較低或未檢出，并且 Tg 或 TgAb 未呈增高趨勢(shì)，TSH 目標(biāo)建議 0.5 ~ 2 mU/L。

術(shù)后隨訪項(xiàng)目和頻率

1. Tg 、TgAb 和 TSH

Tg 是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的特異性蛋白，對(duì)已行全甲狀腺切除或 ¹³¹I 治療后的 DTC 病人血清中不應(yīng)存在 Tg，如果在血清中測(cè)到 Tg 或 Tg 持續(xù)升高，可能提示 DTC 病灶殘留或復(fù)發(fā)，血清 Tg 對(duì)監(jiān)測(cè)疾病的復(fù)發(fā)具有較高的敏感度和特異度。

TgAb 的存在可能會(huì)干擾 Tg 水平，TgAb 持續(xù)存在或增高也可提示有腺體或病灶殘留、腫瘤復(fù)發(fā)。因此，術(shù)后應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血清 TSH、Tg 和 TgAb。

TSH 抑制治療期間，調(diào)整 L-T4 劑量后的 4 ~ 6 周須復(fù)查血清 TSH，以確定 TSH 維持于目標(biāo)范圍。

隨訪中每 6 ~ 12 個(gè)月同時(shí)檢測(cè)血清 Tg 和 TgAb 1 次，對(duì)于治療反應(yīng)良好的低中危病人，監(jiān)測(cè)頻率可降低至 12 ~ 24 個(gè)月 1 次。

2. 超聲

術(shù)后首次超聲檢查建議為：高?；颊咝g(shù)后 3 個(gè)月，中、低?；颊咝g(shù)后 6 個(gè)月。如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，檢查間隔可酌情縮短。

3. CT、MRI、診斷性全身核素顯像（Dx-WBS）和 18F-FDG PET

在 DTC 的術(shù)后隨訪中均有一定價(jià)值，但無(wú)需作為常規(guī)隨訪工具。

對(duì)于超聲可能無(wú)法完全探及的部位，以及 Tg/TgAb 持續(xù)升高但超聲未見(jiàn)明確轉(zhuǎn)移灶時(shí)，可行頸部增強(qiáng) CT 或 MRI 尋找頸部復(fù)發(fā)灶，同時(shí)行肺部 CT 尋找遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；

需再次手術(shù)者建議術(shù)前行頸部增強(qiáng) CT，以便術(shù)前明確手術(shù)部位和范圍；由于增強(qiáng) CT 可能對(duì)后續(xù)的 ¹³¹I 治療產(chǎn)生影響，故對(duì)近期須行 ¹³¹I 治療的 DTC 病人，可考慮行增強(qiáng) MRI。

Dx-WBS 有助于在 ¹³¹I 治療前探查術(shù)后甲狀腺的殘留及可疑轉(zhuǎn)移灶的攝碘能力，但行 Dx-WBS 前的 TSH 刺激過(guò)程可能會(huì)加重病情，故僅在需多次 ¹³¹I 治療之前評(píng)估疾病狀態(tài)、病灶攝碘情況或評(píng)估無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人碘治療后的療效時(shí)可考慮 Dx-WBS。

18F-FDG PET 能有效檢測(cè)出全身的轉(zhuǎn)移灶，一般在血清 Tg/TgAb 持續(xù)升高（> 10 μg/L）而 Dx-WBS 陰性時(shí)，用以協(xié)助尋找和定位病灶；對(duì)不攝碘病灶、侵襲性或轉(zhuǎn)移性 DTC 也可使用 18F-FDG PET 評(píng)估和監(jiān)測(cè)病情。

老年 DTC 患者

老年 DTC 患者 TSH 抑制治療目標(biāo)

老年 DTC 患者的 TSH 控制目標(biāo)分為初治期和隨訪期兩個(gè)階段。

老年 DTC 患者長(zhǎng)期隨訪

與普通成年人類似，對(duì)老年 DTC 患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪時(shí)，應(yīng)用血清學(xué)指標(biāo)（Tg、TgAb）和影像學(xué)方法（頸部超聲、放射性碘顯像、CT、MRI 以及 PET-CT 等）來(lái)監(jiān)測(cè)疾病。

一般建議，在 DTC 術(shù)后或 ¹³¹I 治療后 3 ~ 4 周檢測(cè)血清 Tg 和（或）TgAb，此后連續(xù)檢測(cè)，觀察其變化趨勢(shì)以評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

TSH 抑制情況下 Tg 水平 > 0.2 μg/L、刺激后 Tg 水平 > 2 ~ 5 μg/L、Tg 水平持續(xù)升高或 TgAb 滴度逐漸升高，提示應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估。

此時(shí)，應(yīng)行頸部超聲、全身放射性碘攝取和 PET-CT 成像等診斷性影像檢查，以尋找殘留的甲狀腺或 DTC 組織。

妊娠 DTC 患者

妊娠 DTC 患者 TSH 抑制治療目標(biāo)

妊娠期間 TSH 抑制目標(biāo)可延續(xù)孕前根據(jù)初始腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)治療的反應(yīng)以及抑制治療副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)定的目標(biāo)。

1. 甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高危或治療后結(jié)構(gòu)反應(yīng)不完全，血清 TSH 應(yīng)在副反應(yīng)可耐受的前提下保持 < 0.1 mU/L；

2. 甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危且治療反應(yīng)良好者，血清 TSH 目標(biāo)可放寬至 2.0 mU/L 以下；

3. 甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)介于高、低危之間，或治療反應(yīng)不確定及生化反應(yīng)不完全，或雖復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高危但 TSH 抑制治療副反應(yīng)亦高危，血清 TSH 可在副反應(yīng)可耐受的前提下控制于 0.1 mU/L 正常范圍下限；

4. 對(duì)于妊娠期間新診斷且暫不行手術(shù)治療的 DTC 病人，TSH 抑制治療目標(biāo)可設(shè)定為 0.3 ~ 2.0 mU/L；

5. 妊娠前已確診 DTC 者，建議 TSH 抑制治療達(dá)標(biāo)后再妊娠。

妊娠期間的監(jiān)測(cè)

DTC 病人妊娠后，在妊娠前半期（1 ~ 20 周）根據(jù) TSH 和 T4 水平、以及藥物調(diào)整情況，每 2 ~ 4 周監(jiān)測(cè) 1 次甲狀腺功能；

血清 TSH 穩(wěn)定后，可每 4 周檢測(cè) 1 次甲狀腺功能直到妊娠 20 周；然后 26 ~ 32 周至少檢測(cè) 1 次。

育齡 DTC 患者產(chǎn)后的 TSH 抑制治療

產(chǎn)后 DTC 病人 TSH 抑制治療目標(biāo)與妊娠前或妊娠期間的既定目標(biāo)一致。

孕前 TSH 抑制治療本已達(dá)標(biāo)，但妊娠期間因母胎需求增加，為達(dá)到同一目標(biāo)而增量 L-T4 者，分娩后可將 L-T4 減量至孕前用量；妊娠期間未曾增量 L-T4 者，分娩后可繼續(xù)維持原劑量。分娩后 4 周復(fù)查甲狀腺功能。

對(duì)于甲狀腺全切除（± 放射性碘治療）的 DTC 病人，如分娩后 4 周 TSH 達(dá)標(biāo)，繼續(xù)應(yīng)用使 TSH 達(dá)標(biāo)的 LT4 劑量，每 3 ~ 6 個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能。
非甲狀腺全切除的 DTC 病人，特別是 TPOAb 陽(yáng)性者，建議產(chǎn)后 1 年內(nèi)每 1 ~ 3 個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能。

兒童 PTC 患者

兒童 PTC 危險(xiǎn)分層及術(shù)后管理

注：PCT：甲狀腺乳頭狀癌；TSH：促甲狀腺激素；Tg：甲狀腺球蛋白；L-T4：左甲狀腺素；參考美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）TNM 分期，

a：「風(fēng)險(xiǎn)」定義為在操作熟練的甲狀腺外科醫(yī)師行甲狀腺全切除 ± 淋巴結(jié)清掃后出現(xiàn)頸部疾病持續(xù)和或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性，并非死亡風(fēng)險(xiǎn)，在兒科人群中極低；

b：術(shù)后 12 周內(nèi)進(jìn)行初始術(shù)后分期；

c：此處為初始 TSH 抑制目標(biāo)，應(yīng)根據(jù)患兒已知或可疑的疾病狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)經(jīng)過(guò) 3 ~ 5 年隨訪后無(wú)疾病證據(jù)的兒童中、高?；颊?，TSH 抑制水平可以上升到正常低值；

d：術(shù)后監(jiān)測(cè)始于術(shù)后 6 個(gè)月延續(xù)到認(rèn)為患者完全無(wú)病時(shí)，隨訪的強(qiáng)度和診斷研究的范圍由初始術(shù)后分期、目前疾病狀態(tài)及是否進(jìn)行過(guò) ¹³¹I 治療等因素決定；

e：假定 TGAb（-）, 對(duì)于 TGAb 陽(yáng)性患者, 除 T4 或 M1 患兒外, 可以考慮推遲（> 12 周）術(shù)后評(píng)估及分期，為 TGAb 可能的自發(fā)清除留出時(shí)間。

? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

參考文獻(xiàn)（上下滑動(dòng)查看）

1. 分化型甲狀腺癌術(shù)后管理中國(guó)專家共識(shí)（2020 版）

2. 甲狀腺癌診療指南（2022 版）

3. 妊娠期和產(chǎn)后分化型甲狀腺癌促甲狀腺激素抑制治療中國(guó)專家共識(shí)（2019 版）

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5. 中國(guó)老年人甲狀腺疾病診療專家共識(shí)（2021）

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