|
前言
15-20%的缺血性卒中或短暫性缺血性發(fā)作患者發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥50%或更嚴(yán)重。然而，在一個(gè)病例系列中，認(rèn)為僅有 8% 的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致癥狀的根本原因。頸動(dòng)脈狹窄的全球患病率估計(jì)為男性 1.8%，女性 1.2%，年齡在 30-79 歲之間。男性的患病率從 30-34 歲的 0.5% 到 75-79 歲人群中的6.9 %，而女性中的患病率從 30-34 歲人群的 0.3% 到 75-79 歲人群的 4.3% 不等。 盡管有大量現(xiàn)有證據(jù)，但仍有許多對(duì)有癥狀和無(wú)癥狀頸動(dòng)脈疾病管理的擔(dān)憂(yōu)。加強(qiáng)藥物治療降低了與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的發(fā)病率和死亡率，這引發(fā)了對(duì)許多患者頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的獲益的質(zhì)疑。然而，除了測(cè)量狹窄程度外，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)成像已經(jīng)改善了對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)患者的識(shí)別，這些患者更可能受益于頸動(dòng)脈血管重建術(shù)，包括一些既往認(rèn)為沒(méi)有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者。最后，盡管選擇頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或支架植入術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的依據(jù)是大量隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)，但自這些試驗(yàn)報(bào)道以來(lái)，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)在過(guò)去十年中取得了重要的技術(shù)進(jìn)步，支架植入術(shù)在無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄中的作用仍不確定。令人擔(dān)憂(yōu)的是，許多患者在接受頸動(dòng)脈血管重建術(shù)時(shí)沒(méi)有良好的療效證據(jù)。因此，我們認(rèn)為對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化管理實(shí)踐的科學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行回顧是必要的。在這篇綜述中，我們討論了藥物和有創(chuàng)性治療的現(xiàn)有證據(jù)，強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和治療的進(jìn)展，并指出了仍然存在不確定性和正在進(jìn)行的研究領(lǐng)域，為現(xiàn)在和未來(lái)的個(gè)性化治療決策提供了基礎(chǔ)。頸動(dòng)脈的非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如夾層或纖維肌肉發(fā)育不良以及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，在這篇綜述中不會(huì)涉及。 動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉處，累及頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端和頸內(nèi)動(dòng)脈近端;較少的情況下，頸總動(dòng)脈的起點(diǎn)和顱內(nèi)頸動(dòng)脈海綿竇段也會(huì)受累。頸動(dòng)脈狹窄引起卒中或短暫性缺血發(fā)作的最重要機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，隨后局部形成血栓或斑塊碎片栓塞（圖 1）。斑塊中的炎性反應(yīng)在此過(guò)程中具有重要作用。其他公認(rèn)的卒中機(jī)制包括血栓從顱外動(dòng)脈到顱內(nèi)動(dòng)脈遷移或栓塞，以及血流動(dòng)力學(xué)障礙（即腦灌注減少）。傳統(tǒng)上推斷為頸動(dòng)脈疾病導(dǎo)致的同側(cè)頸動(dòng)脈區(qū)域卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，狹窄至少為50% 。然而，狹窄程度較輕的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊也可能會(huì)導(dǎo)致栓塞性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。通常定義癥狀性頸動(dòng)脈狹窄為在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)引起同側(cè)眼缺血事件(短暫性單眼盲或黑蒙，或視網(wǎng)膜梗死)或大腦半球(短暫性缺血發(fā)作或卒中)的癥狀。當(dāng)確定大動(dòng)脈粥樣硬化為短暫性腦缺血發(fā)作的根本原因時(shí)，在所有引起早期復(fù)發(fā)性卒中病因中風(fēng)險(xiǎn)最高。 
圖 1：頸動(dòng)脈狹窄引起的卒中的病理生理學(xué) 最佳藥物治療 最佳的藥物治療和生活方式的改變是有效管理頸動(dòng)脈疾病的基礎(chǔ)，適用于所有患者（表 1）。無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者推薦低劑量阿司匹林治療，從整體上預(yù)防心血管事件是合理的。低劑量利伐沙班(2.5 mg，每日2次)和阿司匹林聯(lián)合治療對(duì)于穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者(包括無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者)的卒中和其他心血管事件的長(zhǎng)期預(yù)防優(yōu)于阿司匹林單藥治療。 表1：頸動(dòng)脈疾病的最佳藥物管理 抗血栓治療： 無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄 · 阿司匹林、阿司匹林加雙嘧達(dá)莫或氯吡格雷 · 低劑量利伐沙班（2·5 mg，每天兩次）加阿司匹林 有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致輕微卒中或短暫性腦缺血發(fā)作 · 阿司匹林加氯吡格雷 3 周至 3 個(gè)月 · 阿司匹林加替格瑞洛 30 天 · 之后進(jìn)行單一抗血小板治療 如果有其他指征（例如，心房顫動(dòng)患者），則口服抗凝劑 | 降脂治療 · 健康飲食控制 LDL 膽固醇≤1. mmol/L加上： · 他汀類(lèi)藥物，含或不含依折麥布 · 依折麥布 · PCSK9 抑制劑 | 抗高血壓治療 · 目標(biāo)血壓≤140/90 mm Hg （診所測(cè)量）或≤135/85 mm Hg （家庭測(cè)量） | 2型糖尿病的血糖控制 · 目標(biāo)糖化血紅蛋白 ≤6·5% | 生活方式的改變 · 戒煙 · 減重 · 規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周 150 分鐘中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)） |
有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致近期輕微卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者可從首次事件后阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療 3 周至 3 個(gè)月或阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療 30 天的急性期雙重抗血小板治療中獲益，隨后抗血小板單藥治療。既往，與其他原因?qū)е碌淖渲邢啾?，替格瑞洛和阿司匹林雙重抗血小板治療對(duì)癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化更有效，盡管這一發(fā)現(xiàn)與氯吡格雷和阿司匹林治療的情況并不相同。研究表明，在沒(méi)有藥物控制的情況下，心房顫動(dòng)和頸動(dòng)脈疾病共存會(huì)增加研究人群卒中的風(fēng)險(xiǎn)。然而，在每日一次口服直接因子 Xa 抑制利伐沙班與維生素 K 拮抗劑華法林用于預(yù)防心房顫動(dòng)卒中和栓塞的試驗(yàn)（也稱(chēng)為 ROCKET AF）中，比較利伐沙班與華法林在房顫患者中，同時(shí)存在頸動(dòng)脈疾病并沒(méi)有增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)。因此，沒(méi)有證據(jù)支持在房顫合并無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的口服抗凝劑中加用阿司匹林。然而，有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄合并心房顫動(dòng)的個(gè)體患者具有發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)（例如，臨床或影像學(xué)證實(shí)重復(fù)同側(cè)栓塞，或斑塊不穩(wěn)定的影像學(xué)特征）可能會(huì)暫時(shí)受益于在口服抗凝治療中添加抗血小板治療， 預(yù)防頸動(dòng)脈血運(yùn)重建前的早期復(fù)發(fā)性卒中。 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)的降脂治療指南將無(wú)癥狀和有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄都視為明顯的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，具有很高的心血管風(fēng)險(xiǎn)。在癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者中，已經(jīng)證明動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病存在卒中或短暫性缺血發(fā)作。然而，在一些指南中，即使沒(méi)有癥狀的頸動(dòng)脈斑塊存在(無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄)也認(rèn)為等同于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病。目前尚不清楚在沒(méi)有其他心血管疾病病史的情況下，輕度無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄（<50% 狹窄）的患者是否受益于積極降低膽固醇以及斑塊不穩(wěn)定性的影像學(xué)特征是否賦予此類(lèi)患者降低膽固醇的額外獲益 。目前的歐洲指南建議心血管風(fēng)險(xiǎn)極高的患者的 LDL 膽固醇目標(biāo)為 1.4 mmol/L，而美國(guó)指南則建議無(wú)論血清膽固醇濃度如何，都使用高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物。PCSK9抑制劑evolocumab和alirocumab聯(lián)合已有的他汀類(lèi)藥物治療，可通過(guò)降低基線(xiàn)LDL膽固醇約60%來(lái)預(yù)防穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者的心血管事件。然而，目前關(guān)于PCSK9抑制劑在頸動(dòng)脈疾病患者中的應(yīng)用數(shù)據(jù)還不夠充分。高血壓患者的血壓控制、糖尿病患者的血糖控制、戒煙和減輕體重是頸動(dòng)脈疾病藥物管理的其他重要部分。大多數(shù)頸動(dòng)脈狹窄患者可耐受降壓。如果在進(jìn)行降壓治療時(shí)出現(xiàn)了血流動(dòng)力學(xué)障礙的癥狀，可以根據(jù)臨床判斷，在個(gè)別患者中選擇更高的血壓目標(biāo)。 藥物治療的進(jìn)步-特別是廣泛使用他汀類(lèi)藥物和其他藥物以達(dá)到低膽固醇濃度、更嚴(yán)格地遵守血壓目標(biāo)以及改善對(duì)其他危險(xiǎn)因素的控制-似乎降低了癥狀和無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)橥ㄟ^(guò)更快速的專(zhuān)業(yè)評(píng)估和對(duì)選定患者的早期頸動(dòng)脈血運(yùn)重建，在大動(dòng)脈粥樣硬化引起的短暫性腦缺血發(fā)作后觀(guān)察到的90天卒中風(fēng)險(xiǎn)從15年前進(jìn)行的登記中的20%下降到 2016 年發(fā)布的大型登記中的 6%，藥物治療的改善可能也有所貢獻(xiàn)。癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的血運(yùn)重建 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的獲益是在上個(gè)世紀(jì)的最后二十年確立的。在北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn) (NASCET) 中，嚴(yán)重癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（≥70% 管腔狹窄）患者發(fā)生任何同側(cè)卒中（包括圍手術(shù)期事件）的 2 年風(fēng)險(xiǎn)從 26% 降低到 9% (p<0·001)。中度狹窄患者（50-69%）也觀(guān)察到適度獲益，5 年后卒中風(fēng)險(xiǎn)從 22.2% 降低到 15.7%（p=0·045）。在歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn) (ECST) 中，動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)僅在有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄＞80% 或更嚴(yán)重患者中預(yù)防卒中，但血管造影對(duì)狹窄程度的測(cè)量在試驗(yàn)之間存在差異。在對(duì) NASCET、ECST 和較小的退伍軍人事務(wù)部試驗(yàn)的匯總分析中，使用 NASCET 方法對(duì) ECST 血管造影進(jìn)行了重新分析，嚴(yán)重（≥70%）狹窄患者的動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)絕對(duì) 5 年風(fēng)險(xiǎn)降低了 15.9%， 中度（50-69%）狹窄患者為 4.6%。因此，6 名有嚴(yán)重癥狀性狹窄的患者或 22 名有中度癥狀性狹窄的患者必須在 5 年后接受手術(shù)以預(yù)防 1 次同側(cè)卒中（需要治療的人數(shù)）。此外，顱外-顱內(nèi)搭橋手術(shù)不能有效預(yù)防頸動(dòng)脈閉塞患者的卒中。 通常通過(guò)股動(dòng)脈進(jìn)入使用支架進(jìn)行血管內(nèi)治療，是一種替代選擇。幾項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)比較了頸動(dòng)脈支架置入術(shù)與動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。有癥狀的嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者的動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與血管成形術(shù) (EVA-3S) 試驗(yàn)在納入 527 名患者后提前停止，因?yàn)橹Ъ苤踩虢M的手術(shù)性（30 天）卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)了動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)組（9.6% vs3.9%）。另一項(xiàng)包括另一項(xiàng) 1214 名患者的經(jīng)皮血管成形術(shù)與動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) (SPACE) 試驗(yàn)報(bào)告了類(lèi)似的操作性卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)-支架組為 7.%，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)組為 6.6%，但該試驗(yàn)無(wú)法證明支架按其設(shè)計(jì)的非劣效性。包括 1713 名患者的國(guó)際頸動(dòng)脈支架研究 (ICSS) 在一項(xiàng)中期分析中報(bào)告稱(chēng)，支架組的手術(shù)性卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)組（7.4% vs 3.4%；風(fēng)險(xiǎn)比 2.16， 95% CI 1.40–3.34；p=0.0004) 。在參加北美頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)與支架植入試驗(yàn) (CREST) 的 1321 名有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者中，支架植入組的操作性卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn) (6.0%) 低于之前的試驗(yàn)，但仍高于動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)組中（3.2%；風(fēng)險(xiǎn)比 1.89，95% CI 1.11–3·21；p=0.02）。Cochrane在2020年更新了一項(xiàng)關(guān)于頸動(dòng)脈支架植入術(shù)與動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的系統(tǒng)綜述和薈萃分析，其中包括上述大型試驗(yàn)的數(shù)據(jù)。對(duì)5184例癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的分析顯示，支架植術(shù)和內(nèi)膜切除術(shù)的手術(shù)性卒中或死亡的平均風(fēng)險(xiǎn)分別為7.3%和4.4%，導(dǎo)致隨機(jī)效應(yīng)比值比(or)為1.74 (95% CI 1.302.33;P =0·0002)，在所有參與試驗(yàn)的人群中均支持內(nèi)膜切除術(shù)。 無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的血運(yùn)重建 在無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化研究和無(wú)癥狀頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)(ACST)中，無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄60%及以上的患者，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)持續(xù)將5年累積卒中風(fēng)險(xiǎn)從藥物治療的約11%降低到約6%，從而需要治療20例才能在5年內(nèi)預(yù)防1例卒中。在 CREST 入組的 1181 名無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中，支架置入術(shù)和動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)之間的操作性卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著差異（2·5% vs 1·4%）。包括 1453 名患者的無(wú)癥狀頸動(dòng)脈試驗(yàn) 1 (ACT-1) 報(bào)告支架組和內(nèi)膜切除術(shù)組卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為 2.9% 和 1.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2021 年 8 月第二次無(wú)癥狀頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn) (ACST-2) 的初步結(jié)果報(bào)告納入了 3625 名無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，將支架置入術(shù)與動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的證據(jù)增加了一倍以上。支架組和剝脫組卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為 3.7% 和 2.7%，支架組和剝脫組致殘性卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別為 0.9% 和 1.0%?？偟膩?lái)說(shuō)在這些試驗(yàn)中，支架置入術(shù)和動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的術(shù)后卒中風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著差異。現(xiàn)代藥物治療降低卒中風(fēng)險(xiǎn)可能使許多無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者無(wú)需再進(jìn)行血管重建，也可能使一些癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者無(wú)需再進(jìn)行血管重建。然而，頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)也有所下降。卒中風(fēng)險(xiǎn)的這種下降導(dǎo)致了幾項(xiàng)正在進(jìn)行的試驗(yàn)，研究在最佳藥物治療的背景下，頸動(dòng)脈血運(yùn)重建與單獨(dú)藥物治療目前相比的獲益（表 2）。 
表 2：正在進(jìn)行的頸動(dòng)脈血運(yùn)重建隨機(jī)試驗(yàn) 血管重建的技術(shù)方面 一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，與全身麻醉相比，在局部麻醉下進(jìn)行的動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著差異，而在現(xiàn)實(shí)條件下，局部麻醉似乎更安全。在頸動(dòng)脈支架植入術(shù)30天內(nèi)，大約三分之二的手術(shù)相關(guān)卒中發(fā)生在手術(shù)當(dāng)天，大多數(shù)發(fā)生在支架釋放或支架后球囊擴(kuò)張時(shí)。導(dǎo)管通過(guò)狹窄處、自膨支架釋放后支架縮短以及在球囊擴(kuò)張期間支架支柱對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的壓迫，均可使斑塊碎片或局部血栓移位。因此，開(kāi)發(fā)了腦保護(hù)裝置，目的是防止頸動(dòng)脈支架置入期間腦栓塞。對(duì) EVA-3S、SPACE 和 ICSS 試驗(yàn)的匯總分析顯示，使用保護(hù)裝置（主要是過(guò)濾器類(lèi)型）的支架置入與無(wú)保護(hù)的支架置入在手術(shù)中風(fēng)或死亡風(fēng)險(xiǎn)方面沒(méi)有顯著差異。盡管過(guò)濾器型保護(hù)裝置可能會(huì)在支架釋放期間捕獲一些栓子，但在釋放腦保護(hù)裝置前，裝置穿過(guò)狹窄處也可能會(huì)從斑塊中碰掉血栓物質(zhì)。腦保護(hù)的另一種方法是在手術(shù)過(guò)程中使用靠近狹窄處的設(shè)備進(jìn)行血流反轉(zhuǎn)，與遠(yuǎn)端過(guò)濾設(shè)備相比，證明可以防止一些栓塞。在使用標(biāo)準(zhǔn)通路進(jìn)行導(dǎo)管置入時(shí)，另一個(gè)可能導(dǎo)致卒中的原因是主動(dòng)脈弓和近端通路動(dòng)脈粥樣硬化中的血栓或斑塊碎片脫落，特別是在血管困難的患者中。為了避免進(jìn)入主動(dòng)脈弓，已經(jīng)進(jìn)行了手術(shù)切口直接穿刺頸總動(dòng)脈(經(jīng)頸動(dòng)脈血管重建術(shù)[TCAR])的試驗(yàn)，在前瞻性單臂研究中，圍手術(shù)期卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低;這些發(fā)現(xiàn)隨后在更大的注冊(cè)中得到了支持。然而，TCAR主要用于無(wú)癥狀或有癥狀且卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。TCAR在癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者中的價(jià)值尚未被證實(shí)。經(jīng)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等上肢通路也避免了主動(dòng)脈弓相關(guān)的并發(fā)癥。頸動(dòng)脈支架的設(shè)計(jì)也會(huì)影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。與開(kāi)環(huán)支架相比，所謂的閉環(huán)支架(支架支柱之間的開(kāi)放區(qū)域?yàn)椤?·0 mm2，并且所有支架支柱相互連接)圍手術(shù)期卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)更低。閉環(huán)支架的緊密網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可能更適合于覆蓋動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，防止斑塊表面的血栓或斑塊碎片在手術(shù)過(guò)程中逃逸到血流中。這一概念激發(fā)了具有非常小開(kāi)放區(qū)域的多層支架的發(fā)展。其他與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥在頸動(dòng)脈血管重建術(shù)期間可能發(fā)生腦栓塞而無(wú)明顯的臨床癥狀。在231例ICSS患者的亞分析研究中，124例支架組62例(50%)，107例內(nèi)膜切除術(shù)組18例(17%)在手術(shù)后MRI彌散加權(quán)成像出現(xiàn)新的腦缺血病變(OR 5.21,95% CI 2.78·9.79;p < 0.0001)。80例新發(fā)缺血性病變患者中有68例(85%)未出現(xiàn)任何相關(guān)癥狀。MRI上無(wú)癥狀的梗死可作為衡量頸動(dòng)脈血管重建術(shù)安全性的替代指標(biāo)。與卒中相比，心肌梗死與手術(shù)相關(guān)的臨床表現(xiàn)較為罕見(jiàn)，在支架植術(shù)患者中發(fā)生率為0.3% ~ 0.5%，在動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者中發(fā)生率為0.6% ~ 0.9%。在CREST試驗(yàn)中，發(fā)病率最高，在該試驗(yàn)中，患者在治療前后常規(guī)進(jìn)行心肌酶和心電圖篩查，心肌梗死定義為血清心肌酶水平的升高，并伴有典型的胸痛或與心肌缺血相一致的心電圖變化。根據(jù)這一定義，頸動(dòng)脈支架組發(fā)生圍手術(shù)期生化心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)為1.1%，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)組為2.3%。在CREST研究人群中發(fā)生的42例圍手術(shù)期心肌梗死中，15例(36%)是無(wú)癥狀的。 在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述中，5.6%的經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療的患者發(fā)生顱神經(jīng)損傷，而經(jīng)支架植入治療的患者發(fā)生顱神經(jīng)損傷的比例為0.4%。顱神經(jīng)損傷通常是由手術(shù)牽引神經(jīng)引起的，大多數(shù)是暫時(shí)的;只有很小一部分是永久性的。表3總結(jié)了頸動(dòng)脈血管重建術(shù)的手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥。表3頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的主要手術(shù)和手術(shù)后并發(fā)癥 手術(shù)并發(fā)癥（≤30天） · 術(shù)中卒中 · 術(shù)后卒中 · 死亡 · 心肌梗死 · 動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后低血壓 · 動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后高血壓 · 腦高灌注綜合征 · 出血或傷口血腫 · 顱神經(jīng)損傷 · 無(wú)癥狀的腦缺血性病變 · 傷口感染 · 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞 · 殘余狹窄 · 對(duì)造影劑的過(guò)敏反應(yīng) | 術(shù)后并發(fā)癥（>30 天） · 再狹窄 · 補(bǔ)片感染 · 假性動(dòng)脈瘤 |
臨床試驗(yàn)一致表明，在癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者中，血管重建術(shù)后長(zhǎng)期卒中復(fù)發(fā)率(不包括手術(shù)相關(guān)事件)非常低，動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和支架植入術(shù)之間沒(méi)有顯著差異。例如，在 ICSS 中，支架組 5 年同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)為 4.7%，內(nèi)膜切除組為 3.4%。在 CREST 試驗(yàn)納入的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者中，支架組 10 年同側(cè)卒中發(fā)生率為 6.9%，動(dòng)脈內(nèi)膜切除組為5.6%。在對(duì)比較支架與動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的四項(xiàng)最大試驗(yàn)的匯總分析中，兩個(gè)治療組術(shù)后同側(cè)卒中的年風(fēng)險(xiǎn)為 0.6%。 在CREST中，有癥狀和無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的術(shù)后事件發(fā)生率是相同的，支架植入術(shù)和動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)之間沒(méi)有顯著差異，這表明初始癥狀狀態(tài)與手術(shù)性卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但與血運(yùn)重建后卒中復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。同樣，在ACT-1和ACST-2試驗(yàn)中無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中，支架植入術(shù)和動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)之間的長(zhǎng)期卒中發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。在ACST-2中，術(shù)后腦卒中發(fā)生率非常低，據(jù)報(bào)道，兩組同側(cè)致死性或致殘性卒中的累積 5 年風(fēng)險(xiǎn)為 0.6%，支架組中任何嚴(yán)重程度的同側(cè)卒中為2.1%，而動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)組為1.0%。 再狹窄 在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，定期用超聲對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，可獲得治療后再發(fā)狹窄的證據(jù)。雖然超聲標(biāo)準(zhǔn)不同，但這些試驗(yàn)大多報(bào)道支架植入術(shù)和內(nèi)膜切除術(shù)在長(zhǎng)期發(fā)生嚴(yán)重再狹窄或閉塞方面沒(méi)有顯著差異，治療后5 -10年的累積風(fēng)險(xiǎn)在支架植入術(shù)組為5% - 12%，內(nèi)膜切除術(shù)組為8% - 10%。然而，中度或重度的再狹窄(50%)在支架治療患者中更為常見(jiàn)。 再狹窄通常發(fā)生在頸動(dòng)脈血運(yùn)重建后的最初 1-2 年內(nèi)，最常見(jiàn)的原因是新生內(nèi)膜增生，這是一種平滑肌細(xì)胞的增殖，與復(fù)發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化相比，似乎不太容易引起血栓栓塞事件。然而，有證據(jù)表明頸動(dòng)脈再狹窄會(huì)增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄的卒中風(fēng)險(xiǎn)增加似乎比支架術(shù)后再狹窄更明顯，提示發(fā)病機(jī)制可能存在差異。然而，對(duì)癥性頸動(dòng)脈狹窄治療后伴有嚴(yán)重再狹窄的患者每年中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)僅為1%左右，這與沒(méi)有進(jìn)行血管重建的無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重患者正在接受現(xiàn)有藥物治療的預(yù)期大致相同。單純藥物治療對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)
對(duì)卒中藥物治療風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是選擇可能從頸動(dòng)脈狹窄血運(yùn)重建中受益患者的關(guān)鍵，特別是考慮到有癥狀和無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的卒中風(fēng)險(xiǎn)隨著動(dòng)脈粥樣硬化疾病藥物管理的進(jìn)步而下降的新證據(jù)。一個(gè)評(píng)估單獨(dú)使用藥物治療的頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)的臨床模型最初是使用 ECST 對(duì)照組（避免手術(shù)）組患者的數(shù)據(jù)得出的，并使用來(lái)自 NASCET 的數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。該模型根據(jù)患者的性別、年齡、狹窄程度、發(fā)生缺血性事件的類(lèi)型和時(shí)間、導(dǎo)管造影顯示斑塊表面不規(guī)則或潰瘍、血管危險(xiǎn)因素和合并癥等因素來(lái)估計(jì)患者患同側(cè)卒中的5年風(fēng)險(xiǎn)。將該模型應(yīng)用于 NASCET 試驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明，只有預(yù)計(jì) 5 年卒中風(fēng)險(xiǎn)超過(guò) 20% 的患者才能從手術(shù)中獲得明顯的獲益。我們使用一個(gè)重新校準(zhǔn)的模型來(lái)選擇第二次ECST的患者，該模型驗(yàn)證了假設(shè):對(duì)于有癥狀或無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄，預(yù)測(cè)5年卒中風(fēng)險(xiǎn)低于20%的患者，單靠藥物治療是否可以降低頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的需要（表2）。幾項(xiàng)前瞻性觀(guān)察研究表明，頸動(dòng)脈斑塊的某些影像學(xué)特征與未來(lái)腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。對(duì)于有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者，目前可獲得的最佳證據(jù)是使用專(zhuān)門(mén)的 MRI -MR 序列發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊中存在出血。即使在調(diào)整了既往確定的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素（包括狹窄程度）后，MRI 上發(fā)現(xiàn)近期有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄和斑塊內(nèi)出血的患者同側(cè)卒中的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加 11 倍。重要的是，在斑塊內(nèi)出血導(dǎo)致狹窄小于50%的患者中，卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，既往認(rèn)為這部分人群是隱源性卒中或來(lái)源不明的卒中，不適合進(jìn)行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建(圖2)。PET 可用于通過(guò)攝取 1?F-氟脫氧葡萄糖來(lái)觀(guān)察斑塊炎癥相關(guān)的代謝，可以預(yù)測(cè)近期有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者的早期復(fù)發(fā)性卒中。
圖 2：MRI 在有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈斑塊中的作用，一名復(fù)發(fā)性左半球短暫性腦缺血發(fā)作的患者示例。(A) MRI 彌散加權(quán) 顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈之間的血管邊界區(qū)有多個(gè)栓塞病變。(B)根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)中測(cè)量狹窄的方法，CT血管造影顯示左頸內(nèi)動(dòng)脈起始部混合鈣化和軟斑塊，導(dǎo)致管腔變窄約40%;此處最大變窄處的直徑(直線(xiàn))與遠(yuǎn)端非病變動(dòng)脈壁平行處的直徑(虛線(xiàn))進(jìn)行比較。(C) MRI 斑塊梯度回波序列的磁化準(zhǔn)備快速采集顯示頸動(dòng)脈斑塊中信號(hào)增加，提示斑塊內(nèi)出血（箭頭）。頸內(nèi)動(dòng)脈管腔呈黑色（星號(hào)）。該患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加，盡管狹窄度<50%，但可能從頸動(dòng)脈血運(yùn)重建中受益。對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，雙功能超聲的許多特征與腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，包括狹窄程度和進(jìn)展、斑塊回聲，尤其是斑塊表面附近的回聲區(qū)域。此外，經(jīng)顱多普勒超聲在無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄同側(cè)的大腦中動(dòng)脈中檢測(cè)到微栓子信號(hào)會(huì)使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加約6倍。經(jīng)顱多普勒超聲評(píng)估的嚴(yán)重有癥狀或無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端腦血管儲(chǔ)備減少也增加了腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。2017 年歐洲血管外科學(xué)會(huì) (ESVS) 指南建議，僅僅在存在與卒中風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的一項(xiàng)或多項(xiàng)影像學(xué)或臨床特征時(shí)，才考慮對(duì)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行血運(yùn)重建。然而，這些研究在選擇患者方面的價(jià)值尚未在臨床試驗(yàn)的背景下顯示出來(lái)，并且在研究之外，目前很少有臨床醫(yī)生使用斑塊成像來(lái)選擇患者進(jìn)行血運(yùn)重建。我們預(yù)計(jì)這種做法將在未來(lái)發(fā)生變化。 頸動(dòng)脈支架或內(nèi)膜切除術(shù)的選擇 結(jié)合多個(gè)試驗(yàn)的隨機(jī)數(shù)據(jù)，可以進(jìn)行充分有力的亞組分析，以研究支架植術(shù)與內(nèi)膜切除術(shù)的相對(duì)效果在患者組之間是否存在差異。對(duì)頸動(dòng)脈狹窄試驗(yàn)合作組織的四項(xiàng)主要試驗(yàn)的個(gè)體患者數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，比較了有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者的兩種治療方法，結(jié)果表明，接受支架治療的患者卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而顯著增加，但這一發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜切除術(shù)并非如此。相比之下，年齡對(duì)手術(shù)后發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)幾乎沒(méi)有影響。年齡越大，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)中與手術(shù)相關(guān)的卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的原因尚不完全清楚。更困難的血管解剖、主動(dòng)脈弓和主動(dòng)脈上動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷增加、更不穩(wěn)定的斑塊或在較高年齡時(shí)補(bǔ)償圍手術(shù)期栓塞的能力較差是可能的機(jī)制。因此，2017年ESVS指南以及歐洲卒中組織(ESO)的2021年指南建議，除非在手術(shù)不可行或手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的特殊情況下，盡量不要對(duì)70歲以上的有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行支架植入。對(duì)于年齡小于 70 歲的患者，如果沒(méi)有其他支架植入禁忌癥，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)是一種合適的選擇。 主動(dòng)脈上動(dòng)脈的解剖特征也可能增加支架植入期間卒中的風(fēng)險(xiǎn)。例如，在 ICSS-MRI 子研究中，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄成角 60° 或更高會(huì)使圍手術(shù)期腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍，但對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著影響。 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者血運(yùn)重建的時(shí)機(jī) 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的個(gè)體患者數(shù)據(jù)薈萃分析清楚地表明，在有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者中，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的獲益指數(shù)在神經(jīng)系統(tǒng)事件發(fā)生后 2 周內(nèi)納入的患者中最為明顯。在嚴(yán)重（70-99%）狹窄的患者中，在長(zhǎng)達(dá) 12 周時(shí)仍然存在獲益；相比之下，在中度狹窄的患者（50-69%）中，手術(shù)的益處在 14 天后不再存在。盡管一些證據(jù)表明在出現(xiàn)事件后 2 天內(nèi)進(jìn)行緊急頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加，但此后的早期手術(shù)是安全的，包括最初接受溶栓治療急性卒中的合適患者。盡管藥物治療取得了進(jìn)展，但等待血運(yùn)重建的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者仍有相當(dāng)大的早期復(fù)發(fā)性卒中風(fēng)險(xiǎn)。因此，2017 年 ESVS 和 2021 年 ESO 指南建議對(duì)認(rèn)為需要血運(yùn)重建的有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者盡快進(jìn)行手術(shù)，最好在第一次缺血事件發(fā)生后的 14 天內(nèi)進(jìn)行。頸動(dòng)脈狹窄試驗(yàn)協(xié)作組的一項(xiàng)匯總分析也發(fā)現(xiàn)了一些證據(jù)，在癥狀性事件發(fā)生后的第一周內(nèi)對(duì)有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行治療時(shí)，與支架植入術(shù)相比，動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)相關(guān)的圍手術(shù)期卒中或死亡的額外風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。在初始事件后的最初幾天，斑塊可能特別不穩(wěn)定并且容易發(fā)生圍手術(shù)期血栓栓塞并發(fā)癥。年齡和干預(yù)時(shí)間的影響可以追溯到10多年前的試驗(yàn)證據(jù)，因?yàn)橹Ъ芎蛯?dǎo)管技術(shù)的進(jìn)步，藥物(聯(lián)合抗血小板治療)以及支架治療經(jīng)驗(yàn)的增加，在當(dāng)前時(shí)代可能不太明顯。表4總結(jié)了根據(jù)當(dāng)前指南對(duì)有癥狀和無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和支架置入術(shù)的適應(yīng)癥。表4：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和支架置入術(shù)的適應(yīng)癥 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) · 推薦用于嚴(yán)重狹窄 (70–99%) · 建議用于中度狹窄 (50–69%) · 不推薦用于輕微狹窄 (<50%) · 建議在第一次缺血事件發(fā)生后 14 天內(nèi) 頸動(dòng)脈支架 · 建議作為 <70 歲患者的動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的替代方法 · 不推薦用于主動(dòng)脈弓嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化或弓上血管迂曲的患者 | 無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) ·推薦用于狹窄60-99% ，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的患者 頸動(dòng)脈支架 · 不常規(guī)推薦 · 不適合手術(shù)的選定患者的替代選擇，前提是患者能受益于血運(yùn)重建 |
高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者的血運(yùn)重建 如果在手術(shù)無(wú)法進(jìn)入的部位出現(xiàn)狹窄的個(gè)別患者或在既往頸部放療后狹窄的患者中需要進(jìn)行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建，則支架植入術(shù)可能是首選方案，這些患者在動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后發(fā)生短暫性顱神經(jīng)損害的風(fēng)險(xiǎn)增加。既往內(nèi)膜切除術(shù)后因再狹窄再次手術(shù)的患者，傷口和補(bǔ)片感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，也可能是支架植入術(shù)最佳適合人群。對(duì)于因手術(shù)導(dǎo)致心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，支架置入術(shù)也可能比內(nèi)膜切除術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)高?；颊叩闹Ъ苤萌胄g(shù)和血管成形術(shù) (SAPPHIRE) 試驗(yàn)包括 334 名伴有心肺疾病、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、頸部放療或既往內(nèi)膜切除術(shù)后發(fā)生狹窄或其他認(rèn)為會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)的患者。這些患者中，在干預(yù)后30天內(nèi)死亡、卒中或心肌梗死，或31天至1年之間死亡或同側(cè)卒中的主要復(fù)合結(jié)局方面，支架植入術(shù)不低于手術(shù)治療，且在治療后3年內(nèi)同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)方面沒(méi)有顯著差異。值得注意的是，SAPPHIRE 試驗(yàn)中超過(guò) 70% 的患者是無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄。對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄和嚴(yán)重心肺疾病的患者，大多數(shù)臨床醫(yī)生會(huì)選擇保守治療。頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，通常位于頸部頸動(dòng)脈分叉處，是缺血性卒中的常見(jiàn)原因。早期試驗(yàn)報(bào)道，重度癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，中度癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者和無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者可獲得適度獲益。動(dòng)脈粥樣硬化藥物治療的進(jìn)步和風(fēng)險(xiǎn)因素控制的改善可能會(huì)降低手術(shù)的獲益。識(shí)別接受藥物治療時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，特別是有中度癥狀或無(wú)癥狀狹窄的患者，對(duì)于改善長(zhǎng)期預(yù)防卒中的最佳策略的選擇至關(guān)重要。使用MRI和其他方法對(duì)頸動(dòng)脈斑塊成進(jìn)行成像，在患者選擇中可能會(huì)有越來(lái)越重要的作用。 在有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者中，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)一致表明，支架植入術(shù)圍手術(shù)期卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)高于動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。然而，這一結(jié)果主要是由于支架植入術(shù)中發(fā)生輕微卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高，而額外事件主要發(fā)生在70歲以上的患者。相反，支架植入術(shù)降低了手術(shù)相關(guān)的心肌梗死、顱神經(jīng)損害和手術(shù)部位血腫的風(fēng)險(xiǎn)。排除圍手術(shù)期事件，支架置入術(shù)和動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)同樣可以很好地預(yù)防卒中復(fù)發(fā)或狹窄復(fù)發(fā)。對(duì)于支架植入術(shù)和動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)都可行的患者(如有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄)，治療的選擇應(yīng)該主要基于對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。此外，對(duì)于有手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的癥狀性狹窄患者，既往手術(shù)或放療后發(fā)生狹窄的患者，如果狹窄不能通過(guò)手術(shù)治療，只要這些患者能從血管重建中獲益，就可以考慮支架植入術(shù)。支架不應(yīng)常規(guī)用于治療無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄，但可能建議在認(rèn)為適合血運(yùn)重建且不太適合手術(shù)的無(wú)癥狀患者中使用。未來(lái)的研究應(yīng)基于豐富的影像學(xué)數(shù)據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)模型，改進(jìn)對(duì)有卒中風(fēng)險(xiǎn)并受益于血管重建的頸動(dòng)脈狹窄患者的選擇。需要新的試驗(yàn)來(lái)證明頸動(dòng)脈支架近期的技術(shù)進(jìn)步是否已經(jīng)將手術(shù)安全性提高到與動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)相同的水平。最后，新出現(xiàn)的抗血栓和降脂藥物可能會(huì)進(jìn)一步降低頸動(dòng)脈疾病患者卒中和其他血管事件的總體風(fēng)險(xiǎn)。
|
