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      學(xué)解剖 | 腹腔鏡視野下腹股溝區(qū)解剖

       晴耕雨讀樓 2022-06-15 發(fā)布于內(nèi)蒙古

      腹腔鏡技術(shù)的普及,不但開創(chuàng)了微創(chuàng)外科的理念,而且改變了人們對腹股溝區(qū)觀察的方向、角度和視野。傳統(tǒng)的基礎(chǔ)解剖是針對開放手術(shù)視野下腹股溝區(qū)前入路層次的解剖研究,與腹腔鏡后入路視野下的腹股溝區(qū)的解剖完全不同。腹腔鏡視野下腹股溝區(qū)解剖有其自身特點(diǎn),掌握該區(qū)域的解剖對做好腹腔鏡疝手術(shù)大有裨益,本文將詳細(xì)講解腹腔鏡視野下腹股溝區(qū)的解剖,希望對大家做腔鏡疝手術(shù)有所幫助。

      腹前壁腹膜形成的結(jié)構(gòu)

      由臍部戳孔進(jìn)腹腔,腹腔鏡下觀察腹前壁。可以看到在臍以下可見有5條縱行的腹膜皺襞(臍韌帶),兩側(cè)左右對稱。臍正中韌帶位于中線上,其兩側(cè)的分別為臍內(nèi)側(cè)韌帶和臍外側(cè)韌帶,各一對。在相鄰的韌帶之間還形成有凹陷,分別稱為:膀胱上窩、內(nèi)側(cè)陷窩、外側(cè)陷窩。

      臍韌帶
      臍正中韌帶:位于正中線,膀胱底部到臍之間的腹膜形成的皺襞,是臍尿管閉塞后殘留的痕跡。
      臍內(nèi)側(cè)韌帶:位于臍正中韌帶兩側(cè),內(nèi)含有閉鎖的臍動脈。
      臍外側(cè)韌帶:腹壁下動脈表面的腹膜覆蓋形成的皺襞,位于臍內(nèi)側(cè)韌帶的外側(cè)。

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      陷窩

      膀胱上窩:位于兩條臍內(nèi)側(cè)韌帶之間,是膀胱的位置,前方有腹直肌保護(hù),在此區(qū)域不宜打開此處的腹膜,否則容易誤傷膀胱。

      內(nèi)側(cè)陷窩:位于臍內(nèi)側(cè)韌帶與臍外側(cè)韌帶之間,相當(dāng)于直疝三角(海氏三角)位置,是腹股溝直疝突出的部位。

      外側(cè)陷窩:位于臍外側(cè)襞的外側(cè),是腹股溝斜疝突出的部位。

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      腹腔鏡視野下可以辨認(rèn)的一些結(jié)構(gòu)

      腹壁下動脈

      在近腹股溝韌帶中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)處發(fā)自髂外動脈,在腹股溝管深環(huán)內(nèi)側(cè)的腹膜外組織內(nèi)斜向上內(nèi),穿腹橫筋膜上行于腹直肌與腹直肌鞘后層之間,至臍平面附近與發(fā)自胸廓內(nèi)動脈的腹壁上動脈吻合。腹壁下動脈直疝斜疝的定位標(biāo)志,也是將腹股溝分為內(nèi)側(cè)Retzus 間隙和外側(cè)Bogros間隙分界標(biāo)志。

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      輸精管

      該結(jié)構(gòu)為白色的條索狀,從膀胱底部后方,由中間向外上走行,跨過Cooper 韌帶進(jìn)入內(nèi)環(huán)口,腹腔鏡的的觀察下進(jìn)入內(nèi)環(huán)口的位置右側(cè)多是在8點(diǎn)鐘位置,左側(cè)多在4點(diǎn)鐘位置。

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      精索血管

      精索血管從側(cè)方進(jìn)入內(nèi)環(huán)口,精索血管和輸精管匯合后形成精索。透過后腹膜,精索中的藍(lán)色血管常清晰可見。

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      恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)

      覆蓋于恥骨上支有光澤的纖維樣結(jié)構(gòu),由骨膜、髂恥束反折的纖維和腹股溝韌帶組成,并不是真正意義上的韌帶。是用于固定補(bǔ)片的主要結(jié)構(gòu)。

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      髂恥束

      為髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)之間的腹橫筋膜增厚形成,全程伴行于腹股溝韌帶的深面。。髂恥束跨過股血管的前方形成內(nèi)(深)環(huán)的下界,最后呈扇狀散開止于Cooper韌帶內(nèi)側(cè)部和恥骨結(jié)節(jié)。髂恥束是直疝股疝分界線

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      Bogros間隙 

      又稱腹股溝區(qū)后間隙,這一間隙可看作是腹膜前間隙在腹股溝區(qū)的延續(xù)。其前方是腹橫筋膜,后方是腹膜,外側(cè)為髂筋膜。這個間隙內(nèi)有一些重要的血管和神經(jīng), 操作上必須小心謹(jǐn)慎。

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      Retzius間隙

      指的是恥骨膀胱間隙。它位于正中線, 前方有腹直肌、腹橫筋膜和恥骨, 后面是膀胱。這個間隙上至臍平面, 下至盆底肌, 外至腹壁下動脈, 主要為疏松的結(jié)締組織和脂肪, 基本為無血管區(qū)域。

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      恥骨肌孔

      肌恥骨孔又稱Fruchaud孔,法國學(xué)者Fruchaud在1956年首次所描述。Fruchaud認(rèn)為所有腹股溝區(qū)的疝都發(fā)生在肌恥骨孔區(qū)域。肌恥骨孔為一個獨(dú)立的潛在的孔隙,近似四邊形,有上、下、內(nèi)、外4個邊界。

      上界:腹橫筋膜和腹內(nèi)斜肌。下界:為骨盆的骨性邊緣。

      內(nèi)界:腹直肌外緣。外界:髂腰肌。

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      肌恥骨孔外側(cè)面

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      肌恥骨孔內(nèi)側(cè)面

      危險三角

      危險三角又稱Doom三角,是專指在腹腔鏡下所見的輸精管精索血管之間的間隙,因?yàn)樵谄渲邪?/span>髂外動、靜脈和股神經(jīng)。

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      疼痛三角

      位于危險三角的外側(cè),是一個倒三角,內(nèi)側(cè)邊與危險三角的外側(cè)邊共邊。有腰叢神經(jīng)的分支(生殖股神經(jīng)的生殖支和股支、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng))穿過。比較容易損傷的是股外側(cè)皮神經(jīng)生殖股神經(jīng)的股支。所以不能在該區(qū)域內(nèi)釘合補(bǔ)片!

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      死冠血管(死亡冠)

      死冠血管,是髂外血管的分支(腹壁下血管)與髂內(nèi)血管的分支(閉孔血管)在恥骨后的交通支。因此,死冠血管被認(rèn)為是髂內(nèi)與髂外血管的交通血管,也有學(xué)者將其稱為異位閉孔血管。死冠血管有靜脈型、動脈型或者混合型。其中靜脈型多見。

      若手術(shù)損傷此血管環(huán),常造成嚴(yán)重的出血,且止血困難。腔鏡手術(shù)時,在恥骨梳韌帶位置打固定釘時容易損傷死冠血管有時也可在游離嵌頓性股疝時,在陷窩韌帶內(nèi)側(cè)非直視下切開時也可造成損傷。

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      各種三角和各種疝的位置關(guān)系

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