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室撲和室顫發(fā)作時(shí)，心室肌因快速不協(xié)調(diào)地微弱收縮或亂顫而喪失泵血功能，患者心、腦、腎等器官和周圍組織停止血液灌注，心音和脈搏消失，血壓無(wú)法測(cè)出，意識(shí)喪失發(fā)生阿-斯綜合征甚至死亡。 【室顫發(fā)生時(shí)心臟跳動(dòng)情況】 室撲是室顫的前奏，其心電圖表現(xiàn)如下：P-QRS-T波群消失，代之以形態(tài)振幅較為勻齊的正弦波（撲動(dòng)波），頻率為150～250 bpm（圖1A）。室撲應(yīng)注意與室速進(jìn)行鑒別：后者QRS與T波分開(kāi)，兩個(gè)波之間有等電位線。 圖1 A.心室撲動(dòng)；B.心室顫動(dòng)室顫的心電圖表現(xiàn)如下：P-QRS-T波群消失，代之以快慢不等、間隔極不勻齊、振幅和形態(tài)不一的細(xì)小顫動(dòng)波（<0.2 mV），頻率為250～500 bpm（圖1B）。室撲和室顫常由室速引發(fā)；R on T型室早被認(rèn)為是室撲和窒顫發(fā)作前的先兆；部分長(zhǎng)聯(lián)律間期的室性早搏、高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯和室性逸搏心律也可引發(fā)室撲和室顫；室上性心律失常偶爾也可引起室撲和室顫。持續(xù)時(shí)間≥30s或由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需在30s內(nèi)終止的室速稱為持續(xù)性室速。? 室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間≥30s；? QRS波群形態(tài)寬大畸形，時(shí)限≥0.12s，ST-T方向與QRS波群主波方向相反；? 心室率通常為100～250 bpm，節(jié)律規(guī)整，也可不勻齊；持續(xù)性室速危害大、致死率高，應(yīng)及早識(shí)別并進(jìn)行干預(yù)。持續(xù)性室速可分為持續(xù)性單形性室速（SMVT）與多形性室速。右室流出道室速（RVOT）常由運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)，發(fā)作時(shí)心電圖呈左束支阻滯圖形，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈巨大R波。左后分支型室速（ILVT）發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯圖形伴電軸左偏或極度右偏（圖2）。兩者可通過(guò)射頻消融治療而根治。持續(xù)性多形性室速多見(jiàn)于結(jié)構(gòu)性心臟病或遺傳性心律失常綜合征，如兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）、先天性長(zhǎng)QT綜合征（LQTS）、短QT綜合征（SQTS）、Brugada綜合征或早期復(fù)極綜合征（ERS）等。心電圖表現(xiàn)為QRS波形連續(xù)逐跳變化，頻率多>100 bpm（圖3）。若心室率過(guò)快≥150 bpm，可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，發(fā)展成室顫，甚至導(dǎo)致心臟性猝死，所以應(yīng)及時(shí)診斷與處理。尖端扭轉(zhuǎn)型室速、多形性室速、雙向性室速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）是多形性室速的一個(gè)特殊類型。TdP發(fā)作時(shí)呈多形性室速的特征，QRS波尖端圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)，若伴有QT間期延長(zhǎng)則稱為尖端扭轉(zhuǎn)型室速。TdP是一種嚴(yán)重的快速性室性心律失常，可反復(fù)發(fā)作，易致暈厥、甚至猝死。? QRS波群寬大畸形、振幅不一，圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向，每連續(xù)出現(xiàn)3～10個(gè)同類的QRS波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)；? 室速常由R on T型室性期前收縮誘發(fā)；? TdP患者基礎(chǔ)心律時(shí)QT間期延長(zhǎng)，T波寬大、U波明顯、TU融合。圖4 R on T型室性期前收縮誘發(fā)TdPQRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速，多見(jiàn)于嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病或洋地黃等藥物中毒。? 室速發(fā)作時(shí)心室率多為140～200 bpm；? 節(jié)律大多整齊，同一導(dǎo)聯(lián)相同形態(tài)QRS波的RR間期規(guī)則，不同形態(tài)QRS波的RR間期可不相等，呈長(zhǎng)短交替性改變；? 發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，可自行終止，亦可反復(fù)發(fā)作；? QRS波寬大畸形，時(shí)限一般為0.14～0.16s，亦可≤0.12s或>0.12s；? 兩種除極向量的QRS主波方向發(fā)生交替性變化，即一次向上、一次向下；? 或某些導(dǎo)聯(lián)QRS主波表現(xiàn)為一次較寬、一次較窄；? 或QRS主波表現(xiàn)為一次較高、一次較低；? 或交替出現(xiàn)一組QRS主波均向上、一組QRS主波均向下；? 標(biāo)準(zhǔn)肢導(dǎo)聯(lián)交替出現(xiàn)電軸右偏和左偏；? 室速發(fā)作間歇可出現(xiàn)與雙向性室速波形相似的雙向性室性期前收縮；? V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型或R型。雙向性室速應(yīng)注意與QRS波電交替進(jìn)行鑒別：兩者病因類似，多伴有器質(zhì)性心臟??；但后者心電圖表現(xiàn)為QRS波振幅交替性一高一低，QRS波時(shí)限正常。這與前者QRS波雙向交替的特點(diǎn)完全不同，較易鑒別。雙向性室速是一種嚴(yán)重的心律失常，易發(fā)展為室顫，病死率較高；若能早期診斷及時(shí)處理，大多可以糾正。廣義的室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）是指起源于希氏束以上的心動(dòng)過(guò)速，其機(jī)制大多為折返，少數(shù)由自律性增高或觸發(fā)活動(dòng)引起；可發(fā)生于竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、房室之間等。室上速可見(jiàn)于結(jié)構(gòu)性心臟病，亦可見(jiàn)于非結(jié)構(gòu)性心臟病患者，或由于情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞、吸煙、飲酒等誘發(fā)。? 心室率多在150～250 bpm，節(jié)律規(guī)則；? 突發(fā)突止，發(fā)作間歇，有時(shí)由于竇性心律恢復(fù)時(shí)間過(guò)度延長(zhǎng)可發(fā)生暈厥；? 心音規(guī)則，脈搏細(xì)速，可出現(xiàn)血壓下降。室上速發(fā)作時(shí)，若心室率過(guò)快（≥200 bpm）（圖5）持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，引起頭昏、心絞痛，甚至心衰和暈厥，應(yīng)及時(shí)處理。常見(jiàn)的室上速包括房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速.其心電圖表現(xiàn)為：RR間期絕對(duì)規(guī)則，頻率多為150～250 bpm，P'波常不易辨識(shí)，QRS波形與竇性者相同。心房顫動(dòng)伴心室預(yù)激是一種嚴(yán)重的快速性心律失常，當(dāng)最短RR間期≤250 ms時(shí)提示高危旁路。此時(shí)心室率極快、極短聯(lián)律間期的心室激動(dòng)沿旁路下傳可誘導(dǎo)心室顫動(dòng)甚至心臟性死亡。? P波消失，代之以大小間距、形態(tài)不一的小f波；? 心室率極不規(guī)則，頻率可達(dá)200～250 bpm，甚至300 bpm；? 由于心房激動(dòng)既可從正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室，也可從旁路下傳，或兩者同時(shí)下傳，故QRS波寬大畸形且幅度和寬度多變：有時(shí)可見(jiàn)正常QRS波，而寬大畸形QRS波可見(jiàn)起始粗鈍的delta波。當(dāng)心室率較快或心房激動(dòng)主要從旁路下傳時(shí)，心電圖酷似室性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)注意鑒別。判斷心室預(yù)激高危旁路的指標(biāo)如下：? 心室率快慢取決于旁路的不應(yīng)期，電生理檢查中，若旁路不應(yīng)期＜270 ms則可看作高危旁路；? 心房顫動(dòng)伴心室預(yù)激時(shí)，如果相鄰最短RR間期≤250 ms，有發(fā)生室顫的危險(xiǎn)；? 旁路2：1阻滯點(diǎn)＞240 bpm；? 同一患者，心房顫動(dòng)和逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（A-AVRT）均可發(fā)生。心房顫動(dòng)伴心室預(yù)激發(fā)作時(shí)常伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，若短時(shí)間內(nèi)不能終止，應(yīng)首選同步電復(fù)律；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可考慮藥物復(fù)律；β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類藥物可減慢房室結(jié)傳導(dǎo)、加速旁路傳導(dǎo)，應(yīng)禁用。某些患者，快速性心律失?？赡苁瞧湫呐K異常的最早或唯一表現(xiàn)。由于嚴(yán)重快速性心律失?？蓪?dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至發(fā)生心臟性猝死，因而早期明確其危險(xiǎn)程度，并及時(shí)處理，對(duì)挽救患者生命有著重要的臨床意義。作者華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院楊曉云
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