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摘自2022-6-15中國(guó)中醫(yī)藥報(bào) 張耕銘 李政霖 山東中醫(yī)藥大學(xué) 筆者認(rèn)為《傷寒論》最大的貢獻(xiàn)，是將人體病理狀態(tài)下宏觀的病態(tài)、病能的發(fā)展變化規(guī)律，通過(guò)六經(jīng)病經(jīng)證、病證、方證、藥證的邏輯推理與實(shí)踐演繹完美地呈現(xiàn)出來(lái)。這些具體到患者身上，體現(xiàn)為治療前與治療后的轉(zhuǎn)歸。為闡明其重要性及意義，筆者將結(jié)合《傷寒論》相關(guān)條文及臨證體會(huì)簡(jiǎn)述如下。 辨方證離不開病勢(shì)判斷 《傷寒論》第24條：“太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈?！比粝绕帘蔚簟跋却田L(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”這一結(jié)果，還能否單純地通過(guò)“太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解”來(lái)推斷其“服桂枝湯，反煩不解”并非誤治，而是瞑眩反應(yīng)，并在此基礎(chǔ)之上堅(jiān)定不移地再一次運(yùn)用桂枝湯呢？答案是不能。因?yàn)椤疤?yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解”只能說(shuō)明患者在服用桂枝湯后出現(xiàn)了轉(zhuǎn)歸，但轉(zhuǎn)歸的方向是無(wú)從知曉的。 若僅考慮方證，《傷寒論》第24條在臨床上是否具有可重復(fù)性？答案是不具有可重復(fù)性，甚至?xí)霈F(xiàn)誤治的情況。因?yàn)榉阶C只考慮到了“證”與“方”的關(guān)系，而沒(méi)有深入剖析患者的病勢(shì)。若“反煩”并非是瞑眩反應(yīng)的表現(xiàn)形式，而是內(nèi)傳陽(yáng)明的信號(hào)，“刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯”無(wú)異于火上澆油。 潛在的癌前病變、心腦血管疾病、急腹癥等的患者，在傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)科診療初期，無(wú)證可辨的情況并不少見。而一旦患者從無(wú)證可辨過(guò)渡至有證可辨的情況，如癌癥前期過(guò)渡為癌癥中晚期，即便方證相對(duì)，預(yù)后也往往是不良的。若單純地認(rèn)為患者無(wú)證可辨即為陰陽(yáng)平和而無(wú)病，或認(rèn)為無(wú)證可辨即無(wú)方可用而無(wú)需予以治療，許多可以超早期介入治療的危重癥，便失去了黃金治療時(shí)機(jī)。 《傷寒論》第323條：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”以此條文為例，“脈沉”是在暗示患者的病勢(shì)可能已經(jīng)處于休克早期，但患者尚未出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降、尿量減少、虛性亢奮等明顯的休克表現(xiàn)。在無(wú)證可辨的情況下，張仲景根據(jù)患者的病勢(shì)，預(yù)見性地運(yùn)用了四逆湯進(jìn)行干預(yù)，并以“急溫之”來(lái)警示后人。 病勢(shì)把握不準(zhǔn)會(huì)導(dǎo)致變證 從《傷寒論》行文可以看出，對(duì)病勢(shì)把握不準(zhǔn)，會(huì)導(dǎo)致變證。作為后世的中醫(yī)人，我們應(yīng)該從諸多寶貴的誤治與變證中參透法式，推陳出新。 《傷寒論》第26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！币源藯l文為例，患者服桂枝湯后出現(xiàn)了大汗出、大煩渴、脈洪大等癥狀，是由于未能準(zhǔn)確地把握患者的病勢(shì)，致使病情進(jìn)一步發(fā)展。好在在患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)歸時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題所在，并以白虎加人參湯進(jìn)行了補(bǔ)救。與此相似的情況還有《傷寒論》第29條、39條、61條、63條等。 病勢(shì)是預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸的核心要素 《傷寒論》第278條：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也?！贝藯l文中的太陰病患者，經(jīng)治療后出現(xiàn)了“脈浮而緩，手足自溫”的轉(zhuǎn)歸，張仲景結(jié)合其病勢(shì)，斷為正氣來(lái)復(fù)欲托邪外出的瞑眩反應(yīng)，并作出了兩種預(yù)測(cè)：第一，若患者在表之排邪渠道暢通，則可能以“小便”的形式排出，進(jìn)而避免“陰黃”的出現(xiàn)；第二，若患者在表之排邪渠道不敏感，則會(huì)伴隨出現(xiàn)“陰黃”，并因正氣的不斷累積和蓄勢(shì)，最終通過(guò)太陰本位——消化系統(tǒng)，以“暴煩下利日十余行”的形式而解。 再如《傷寒論》第24條與第26條中的患者均是在服用桂枝湯后出現(xiàn)了“煩不解”的轉(zhuǎn)歸，但由于其病勢(shì)的不同，張仲景給出了截然相反的結(jié)論與舉措：第24條的轉(zhuǎn)歸為瞑眩反應(yīng)，遂“先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”；第26條的轉(zhuǎn)歸為截?cái)嗖幻鲗?dǎo)致的變證，遂以“白虎加人參湯主之”。 把握病勢(shì)有助提高辨證水平 宋本《傷寒論》第29條（傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也，得之便厥）中摻雜有后世注文，容易干擾對(duì)條文的正確解讀，建議比照康治本參看。此條“得之便厥”的主要原因同樣是未考慮到病勢(shì)的問(wèn)題?？抵伪局袩o(wú)“欲攻其表，此誤也”7字，筆者認(rèn)為是后人衍文，排除《傷寒論》第29條“欲攻其表，此誤也”7字的干擾，并結(jié)合第20條（太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之）來(lái)看，單從癥狀、方藥、轉(zhuǎn)歸三個(gè)方面便會(huì)發(fā)現(xiàn)：第29條的轉(zhuǎn)歸并非是由于誤服桂枝湯，而實(shí)為截?cái)嗖幻魉隆?/span> 與上述相類似的又如《傷寒論》第103條（太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止、心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈），其中的“嘔不止、心下急”亦并非誤服小柴胡湯所致，而是在服用小柴胡湯的基礎(chǔ)上，激化正邪交爭(zhēng)而出現(xiàn)了病程轉(zhuǎn)歸，由此在原先小柴胡湯的基礎(chǔ)上重新構(gòu)筑出了一張大柴胡湯方。 故綜合以上分析，筆者認(rèn)為應(yīng)用《傷寒論》六經(jīng)辨證的水平，當(dāng)看對(duì)病勢(shì)把握的水平。 |
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