|
隨著人口老齡化及城市化進(jìn)程加快，心腦血管疾病發(fā)病率越來(lái)越高。血栓是引發(fā)心腦血管疾病的直接原因，血管內(nèi)皮損傷，血液粘稠、流速緩慢等均可導(dǎo)致血栓的形成，其中血小板聚集是血栓形成的重要因素。因此冠心病、腦梗塞等血栓形成性疾病應(yīng)進(jìn)行抗血小板治療，通過(guò)抗血小板藥物抑制血小板聚集，阻止血栓的形成，防止血管內(nèi)小血栓擴(kuò)展。 
臨床上抗血小板藥物種類(lèi)繁多，以阿司匹林、氯吡格雷使用最為廣泛，它們分別作用于血小板血栓形成過(guò)程中的不同階段，抑制相關(guān)受體或酶，從而達(dá)到抗血小板的作用。但我們?cè)趯?shí)際工作中經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到這樣的疑問(wèn)：患者一直規(guī)律服用抗血小板藥物，為什么還是發(fā)生了心腦血管血栓術(shù)后再梗？首先我們得了解一下血小板形成血栓的過(guò)程：正常情況下，人體內(nèi)的血小板處于靜息狀態(tài)，當(dāng)血管壁受到損傷時(shí)，血小板表面的糖蛋白就會(huì)與血管性血友病因子結(jié)合，與內(nèi)皮下的膠原組織結(jié)合，發(fā)生粘附，隨后受到包括凝血酶、二磷酸腺苷和血栓素等血小板激動(dòng)劑的刺激后會(huì)發(fā)生一系列的生化反應(yīng)，最后纖維蛋白原的結(jié)合使得血小板聚集成團(tuán)，形成早期的止血血栓。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是血小板經(jīng)過(guò)粘附、聚集、釋放、收縮、吸附等過(guò)程，最終形成血栓，而這一過(guò)程離不開(kāi)血小板激動(dòng)劑的刺激。那么是否只需要抑制這些血小板激動(dòng)劑的功能就能達(dá)到抑制血小板功能的作用了呢？事實(shí)上正是如此，幾乎所有的抗血小板藥物都是血小板激動(dòng)劑的抑制劑或拮抗劑。阿司匹林通過(guò)抑制環(huán)氧合酶（cyclooxygenase,COX），減少血栓素A2的生成，從而減少血小板的聚集，產(chǎn)生抗血栓作用。氯吡格雷則通過(guò)抑制二磷酸腺苷（adenosinediphosphate，ADP）依賴性血小板聚集，從而起到抗栓作用。 但在臨床上，抗血小板藥物往往會(huì)受到各種因素的影響，導(dǎo)致效果沒(méi)那么理想。 如阿司匹林會(huì)受到個(gè)體生物利用度降低（如治療依從性差、吸收下降、用量不足和藥物相互作用）、遺傳性變異（COX1、COX2和血栓素A2合酶的基因多態(tài)性）以及其他可能機(jī)制（如炎癥、感染、手術(shù)或應(yīng)激引起的血小板更新加快）導(dǎo)致的對(duì)阿司匹林無(wú)反應(yīng)或者反應(yīng)下降。 
而氯吡格雷則會(huì)受到參與氯吡格雷代謝的肝酶（如CYP1A2、CYP3A4或CYP2C19）基因多態(tài)性或血小板P2Y12受體基因多態(tài)性影響氯吡格雷抑制血小板聚集的能力，導(dǎo)致患者對(duì)氯吡格雷無(wú)反應(yīng)或者反應(yīng)下降。 抗血小板藥物抵抗是一個(gè)普遍存在的現(xiàn)象，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[1,2]阿司匹林抵抗（AR）的發(fā)生率約為8％~45％，氯吡格雷抵抗（CR）的發(fā)生率約為17%~25%，約有50%發(fā)生AR的患者同時(shí)合并CR。國(guó)內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)[3]，符合阿司匹林抵抗或氯吡格雷抵抗診斷標(biāo)準(zhǔn)（AA誘導(dǎo)的血小板抑制率（TEGAA）≤50%為阿司匹林抵抗；ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率（TEGADP）≤10%為氯吡格雷抵抗）的患者分別占14.92%和15.00%；同時(shí)符合阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的患者占比5.67%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3,4]，AR的發(fā)生除了與基因多態(tài)性有關(guān)外，還與患者的臨床特點(diǎn)密切相關(guān)，其中老年、女性、高血壓、糖尿病、ACS患者發(fā)生AR較為常見(jiàn)。CR的發(fā)生也具有明顯的個(gè)體差異。同時(shí)發(fā)生阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的患者以女性、體重指數(shù)較高者更為常見(jiàn)。
上述結(jié)論解釋了某些患者在規(guī)律服用抗血小板藥物的情況下仍然發(fā)生心腦血管血栓的原因，很有可能是這部分患者對(duì)抗血小板藥物抵抗。為避免藥物抵抗引起的治療無(wú)效，抗血小板藥物需在有效監(jiān)測(cè)下使用。血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)?zāi)壳耙褟V泛應(yīng)用于臨床評(píng)估患者血小板活性及抗血小板藥物的治療效果，可以有效評(píng)價(jià)阿司匹林及氯吡格雷抗血小板的治療效果，臨床醫(yī)生可以根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物。若無(wú)監(jiān)測(cè)藥物效果的條件，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療能夠有效避免其中一種藥物抵抗引起的抗血小板治療無(wú)效，明顯提高患者機(jī)體的抗血小板能力。[1] Dorsch MP, Lee JS, Lynch DR, et al. Aspirin resistance in patients with stable coronary artery disease with and without a history of myocardial infarction[J]. Ann Pharmacother, 2007, 41(5): 737-741. DOI: 10. 1345/aph. 1H621.[2] Sofi F, Marcucci R, Gori AM, et al. Residual platelet reactivity on aspirin therapy and recurrent cardiovascular events-a metaanalysis[J]. Int J Cardiol, 2008, 128(2): 166-171. DOI: 10. 1016/j. ijcard. 2007. 12. 010.[3] 許晶晶,姜琳,宋瑩,等.以血栓彈力圖定義的阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2019,34(12):1164-1169.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2019.12.004.[4] 許晶晶, 唐曉芳, 姚懿,等. 阿司匹林抵抗與環(huán)氧化酶-1、環(huán)氧化酶-2及血栓烷A2受體基因多態(tài)性相關(guān)性研究 [J].中國(guó)循環(huán)雜志, 2016, 7(7): 644-648. DOI：10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2016. 07. 006.
|
